2) перикардиального выпота на диафрагмальный и блуждающий нервы
3) перикардиального выпота на пищевод
4) на возвратный нерв гортани (+)
Изменение голоса при значительном перикардиальном выпоте обусловлено компрессией возвратного гортанного нерва, преимущественно левого. Этот нерв является ветвью блуждающего нерва, огибает дугу аорты и проходит в аортолёгочном окне; увеличение объёма жидкости в перикарде и соседних структурах может нарушать его функцию. Возникающий кардиовокальный синдром, или синдром Ортнера, проявляется осиплостью вследствие одностороннего пареза голосовой складки.
Механизм симптома связан с нарушением иннервации мышц гортани, обеспечивающих движение голосовой складки. При поражении левого возвратного нерва голосовая складка занимает промежуточное или парамедианное положение, поэтому изменяются тембр и сила голоса; при более выраженном поражении возможны поперхивание и нарушение защитной функции гортани. Симптом не является специфичным только для перикардита и требует исключения опухолей средостения, аневризмы аорты, увеличения левых отделов сердца и патологии щитовидной железы.
Диагноз подтверждают сочетанием эхокардиографии, выявляющей перикардиальный выпот и его гемодинамическое влияние, и ларингоскопии, демонстрирующей парез или паралич голосовой складки. Компьютерная томография органов грудной клетки помогает установить анатомический источник компрессии и исключить альтернативные причины поражения нерва. При наличии тампонады сердца или клинически значительного выпота лечение направляют на устранение выпота и основного воспалительного процесса.
| Поражённая структура или причина | Основной механизм | Типичные проявления | Метод подтверждения |
|---|---|---|---|
| Левый возвратный гортанный нерв | Компрессия в области дуги аорты и аортолёгочного окна | Осиплость, слабость голоса, односторонний парез голосовой складки | Непрямая или фиброларингоскопия; КТ грудной клетки |
| Диафрагмальный нерв | Нарушение иннервации диафрагмы при распространении воспаления или компрессии | Икота, одышка, высокое стояние купола диафрагмы | Рентгенография, ультразвуковое исследование экскурсии диафрагмы |
| Трахея | Механическое сужение просвета крупным выпотом или увеличенными соседними структурами | Кашель, одышка, стридор; изменение голоса не является ведущим признаком | КТ органов грудной клетки, бронхоскопия по показаниям |
| Пищевод | Компрессия заднего средостения | Дисфагия, ощущение задержки пищи, реже боль при глотании | КТ, эзофагогастроскопия или контрастное исследование пищевода |
| Тампонада сердца | Повышение внутриперикардиального давления с ограничением диастолического наполнения камер | Одышка, тахикардия, гипотензия, набухание шейных вен, парадоксальный пульс | Эхокардиография: коллапс правых камер, вариабельность трансмитрального потока, расширение нижней полой вены |
| Другие причины паралича возвратного нерва | Опухоль средостения, аневризма аорты, кардиомегалия, послеоперационное повреждение | Стойкая дисфония без обязательных признаков перикардита | Ларингоскопия в сочетании с КТ или МРТ шеи и грудной клетки |
Появление осиплости на фоне перикардиального выпота следует рассматривать как признак вовлечения экстракардиальных структур, а не как прямое проявление воспаления миокарда или перикарда. Наиболее информативным первичным исследованием для оценки выпота является эхокардиография, тогда как ларингоскопия объективизирует поражение голосовой складки. После устранения компрессии функция нерва может восстановиться, однако при длительном сдавлении дисфония иногда сохраняется.