2) перикардиального выпота на пищевод
3) перикардиального выпота на трахею (+)
4) перикардиального выпота на диафрагмальный и блуждающий нервы
Механизм симптома
Упорный сухой лающий кашель при значительном или локализованном перикардиальном выпоте обусловлен механическим воздействием увеличенного перикардиального мешка на трахею, преимущественно на её нижние отделы и прилежащие главные бронхи. Сдавление уменьшает просвет дыхательных путей, вызывает раздражение механорецепторов слизистой и создаёт турбулентность воздушного потока, поэтому кашель обычно не сопровождается отделением мокроты и приобретает грубый, резкий оттенок.
Такой симптом следует расценивать как проявление компрессионного синдрома, а не как обязательный признак любого перикардита. Он чаще возникает при большом объёме выпота, быстром его накоплении, локулированной жидкости или сочетании выпота с выраженным увеличением размеров сердца. Наиболее информативны эхокардиография для оценки объёма выпота и признаков тампонады, а также рентгенография и особенно компьютерная томография органов грудной клетки для выявления степени сдавления трахеобронхиального дерева.
Компрессия соседних органов и нервных структур вызывает другие клинические проявления: дисфагию при воздействии на пищевод, осиплость при поражении возвратного гортанного нерва, одышку при сдавлении трахеи или бронхов. Поэтому характер кашля необходимо сопоставлять с признаками гемодинамической значимости выпота — тахикардией, гипотонией, набуханием шейных вен, парадоксальным пульсом и эхокардиографическими признаками нарушения наполнения камер сердца.
| Компримируемая структура | Механизм | Типичный симптом | Диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Трахея | Сужение просвета и раздражение механорецепторов дыхательных путей | Упорный сухой лающий кашель, иногда инспираторный стридор | КТ: уменьшение просвета трахеи; оценка выпота по ЭхоКГ |
| Главные бронхи | Внешняя компрессия с нарушением бронхиальной проходимости | Одышка, кашель, локальное ослабление дыхания | КТ грудной клетки, при необходимости бронхоскопия |
| Пищевод | Механическое сдавление просвета | Дисфагия, ощущение препятствия при прохождении пищи | КТ, контрастное исследование пищевода; исключение опухолевого процесса |
| Возвратный гортанный нерв | Нарушение иннервации голосовой складки | Осиплость, слабость голоса, иногда поперхивание | Ларингоскопия выявляет парез голосовой складки |
| Диафрагмальный нерв | Парез диафрагмы из-за нарушения моторной иннервации | Одышка, ортопноэ, икота; возможен высокий купол диафрагмы | Рентгенография, ультразвуковая оценка экскурсии диафрагмы |
| Сердце при тампонаде | Повышение внутриперикардиального давления и ограничение диастолического наполнения | Гипотония, тахикардия, набухание яремных вен, парадоксальный пульс | ЭхоКГ: коллапс правых отделов сердца и выраженная дыхательная вариабельность потоков |
Выраженный компрессионный кашель требует оценки не только воспалительной активности перикардита, но и анатомического воздействия выпота на дыхательные пути. При нарастании одышки, стридора или признаков тампонады необходима неотложная визуализация и решение вопроса о дренировании перикардиальной полости. Лечение основной причины перикардита проводят параллельно с устранением гемодинамически или респираторно значимого выпота.