2) длительное пережатие аорты
3) атеросклероз почечных артерий
4) поликистоз почек
Предшествующая почечная недостаточность является одним из наиболее значимых независимых предоперационных предикторов острого повреждения почек и летального исхода после резекции торакоабдоминальной аневризмы аорты. У таких пациентов уже снижены функциональный нефрональный резерв и способность почек поддерживать клубочковую фильтрацию при гипотензии, кровопотере, системном воспалительном ответе и ишемии во время пережатия аорты. Дополнительное повреждение может привести к необходимости заместительной почечной терапии, выраженным водно-электролитным нарушениям, метаболическому ацидозу и полиорганной недостаточности.
К предоперационным признакам хронической болезни почек относятся стойкое снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м² в течение не менее 3 месяцев, повышенный уровень креатинина и/или альбуминурия. При торакоабдоминальной реконструкции ишемия почек может усугубляться временным прекращением кровотока, микроэмболизацией атероматозными массами и реперфузионным повреждением. Длительное пережатие аорты и поражение почечных артерий также повышают риск осложнений, однако исходно существующая почечная дисфункция отражает уже ограниченную способность органа переносить эти воздействия и поэтому наиболее надёжно связана с послеоперационной летальностью.
| Фактор или критерий | Патофизиологическое значение | Клиническая оценка |
|---|---|---|
| Предшествующая хроническая болезнь почек | Сниженный нефрональный резерв, высокая уязвимость к ишемии, гипоперфузии и нефротоксическим воздействиям | Креатинин, расчётная СКФ, альбуминурия; особенно высокий риск при выраженном снижении СКФ и необходимости диализа |
| Острое повреждение почек по KDIGO | Послеоперационное ухудшение функции почек, ассоциированное с увеличением длительности лечения и смертности | Рост креатинина на ≥0,3 мг/дл за 48 часов, либо в ≥1,5 раза за 7 суток, либо диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов |
| Длительное пережатие аорты | Продолжительная ишемия почечной ткани и гемодинамическая нестабильность; значимый интраоперационный модифицируемый фактор | Оценивается по продолжительности ишемии, уровню пережатия и возможности селективной перфузии почечных артерий |
| Атеросклеротическое поражение почечных артерий | Ограничивает исходный кровоток и снижает компенсаторные возможности почек, особенно при двустороннем стенозе | Дуплексное сканирование, КТ- или МР-ангиография; интерпретируется вместе с СКФ и признаками ишемической нефропатии |
| Поликистоз почек | Сам по себе не определяет риск без снижения функции; опасность возрастает при хронической болезни почек, гипертензии и увеличении почек | Учитываются СКФ, протеинурия, объём кистозно изменённых почек и наличие осложнений заболевания |
| Профилактика периоперационного повреждения | Сохранение перфузии уменьшает вероятность перехода исходной дисфункции в тяжёлое ОПП | Контроль гемодинамики и диуреза, минимизация ишемического времени, ограничение нефротоксинов, коррекция гиповолемии и раннее лечение осложнений |
Степень исходного нарушения функции почек должна учитываться при выборе объёма операции и прогнозировании риска, а также при планировании методов защиты почек. После вмешательства необходимы динамический контроль креатинина, СКФ, диуреза и кислотно-основного состояния. Раннее выявление острого повреждения почек позволяет своевременно корректировать перфузию и водно-электролитный баланс и определить показания к заместительной почечной терапии. Таким образом, исходная почечная недостаточность является не просто сопутствующим заболеванием, а маркером ограниченных компенсаторных возможностей организма.