2) одномоментная реваскуляризация сонных и коронарных артерий
3) каротидная реваскуляризация затем коронарное шунтирование (+)
4) ЧТКА, затем каротидная реваскуляризация
При стабильном течении коронарной болезни приоритет отдают этапной тактике с первичной реваскуляризацией каротидного бассейна. Симптомным считается стеноз внутренней сонной артерии, связанный с ипсилатеральной транзиторной ишемической атакой, преходящей монокулярной слепотой или ишемическим инсультом в течение последних 6 месяцев. Риск повторного инсульта особенно высок в первые дни и недели после неврологического события, поэтому при стенозе 70–99% каротидная эндартерэктомия рекомендована, а при стенозе 50–69% рассматривается при приемлемом периоперационном риске; вмешательство желательно выполнить в течение 14 суток.
При двустороннем поражении сначала реваскуляризируют артерию, ответственную за последнее ишемическое событие; при неясной латерализации учитывают выраженность стеноза, морфологию бляшки и состояние коллатерального кровообращения. Тяжелый билатеральный стеноз ограничивает цереброваскулярный резерв, поэтому гипотензия, искусственное кровообращение и эмболизация во время коронарного шунтирования могут привести к гипоперфузионному или эмболическому инсульту. Устранение наиболее опасного каротидного поражения до плановой операции на сердце уменьшает непосредственную неврологическую угрозу.
Бессимптомный стеноз огибающей артерии сам по себе не создает такой же срочности: его функциональную значимость подтверждают по наличию индуцируемой ишемии либо с помощью FFR ≤0,80 или iFR ≤0,89. Если коронарное шунтирование показано по совокупности коронарной анатомии, но отсутствуют острый коронарный синдром, рефрактерная стенокардия или критическое высокорисковое поражение, операцию допустимо выполнить вторым этапом. Первичная ЧТКА менее предпочтительна, поскольку последующая двойная антитромбоцитарная терапия затрудняет раннее каротидное вмешательство и повышает риск хирургического кровотечения.
| Клиническая ситуация | Основной критерий | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Недавние каротидные симптомы и стеноз 70–99% | Ипсилатеральная ТИА, amaurosis fugax или недееспособизирующий инсульт | Каротидная эндартерэктомия рекомендована, предпочтительно в первые 14 суток |
| Симптомный стеноз 50–69% | Соответствие неврологических симптомов стороне поражения | Эндартерэктомия рассматривается при ожидаемом 30-дневном риске инсульта или смерти менее 6% |
| Двусторонний симптомный стеноз | Сторона последнего события, степень стеноза, нестабильность бляшки | Сначала устраняют причинное или наиболее опасное поражение, вторую сторону лечат этапно |
| Бессимптомный стеноз огибающей артерии | Отсутствие стенокардии и объективных признаков нестабильной ишемии | Не требует первоочередной реваскуляризации; уточняют функциональную значимость и общую коронарную анатомию |
| Плановое коронарное шунтирование после недавней ТИА или инсульта | Ипсилатеральный каротидный стеноз 50–99% | Допустимо этапное или одномоментное лечение; при стабильной коронарной болезни обоснован каротидный этап первым |
| Одномоментная каротидная операция и КШ | Невозможность безопасно отложить коронарную реваскуляризацию | Рассматривается индивидуально, поскольку увеличивает продолжительность и суммарную тяжесть вмешательства |
| Стентирование сонной или коронарной артерии перед открытой операцией | Необходимость двойной антитромбоцитарной терапии | Может отсрочить хирургический этап и повысить геморрагический риск; применяется по специальным показаниям |
Конкретную последовательность определяет мультидисциплинарная команда с участием сосудистого хирурга, кардиохирурга, кардиолога и невролога. Перед каротидным вмешательством исключают обширный завершенный инфаркт мозга, внутричерепное кровоизлияние и выраженную инвалидизацию, при которых ранняя операция может быть опасна. На всех этапах необходимы антитромбоцитарная терапия, интенсивное снижение холестерина липопротеинов низкой плотности, контроль артериального давления и отказ от курения. При нестабильной стенокардии, остром коронарном синдроме или критическом поражении ствола левой коронарной артерии приоритет и этапность могут быть пересмотрены.