2) первичная ампутация (+)
3) баллонная дилатация артерий стопы
4) поясничная симпатэкомия
Сочетание хронической ишемии IV стадии по классификации Fontaine с инфицированной гангреной означает наличие необратимой потери тканей на фоне критически сниженного артериального кровотока. По классификации Rutherford такая ситуация соответствует категориям 5–6 в зависимости от объёма некроза. Инфицированная гангрена стопы является источником бактериальной инвазии, интоксикации и септических осложнений, поэтому при невозможности быстрого восстановления кровотока и сохранения жизнеспособной опорной конечности приоритетом становится удаление некротически изменённых тканей.
В представленном случае множественное поражение бедренной, подколенной и большеберцовых артерий у пациента пожилого возраста существенно снижает вероятность эффективной реконструкции и полноценного заживления дистальных ран. Поэтому первичная ампутация выполняется как операция контроля инфекционного очага — на уровне, где ткани имеют достаточную перфузию и способны зажить. Реконструктивное вмешательство или дистальная баллонная ангиопластика могут рассматриваться у отдельных пациентов при ограниченной зоне некроза, наличии подходящего дистального русла и реальной перспективе сохранения конечности, но в описанной ситуации не являются оптимальным первым этапом.
Поясничная симпатэктомия не устраняет механическое препятствие кровотоку и не обеспечивает адекватного притока крови к ишемизированной стопе, поэтому при распространённой атеросклеротической окклюзии и инфицированной гангрене её применение неоправданно. Выбор уровня ампутации определяют клиническая жизнеспособность тканей, данные ультразвуковой допплерографии и показатели перфузии, включая чрескожное напряжение кислорода. Возраст сам по себе не является показанием к ампутации, однако в сочетании с диффузным поражением артерий, тяжёлой ишемией и инфекцией повышает риск неудачи органосохраняющей тактики.
| Клинико-ангиографическая ситуация | Основное значение | Предпочтительная лечебная тактика |
|---|---|---|
| I стадия по Fontaine | Асимптомное поражение или отсутствие значимой ишемии | Контроль факторов риска, антиагрегантная и липидснижающая терапия, наблюдение |
| IIa–IIb по Fontaine | Перемежающаяся хромота различной выраженности, ткани конечности сохранены | Медикаментозная терапия и тренировочная ходьба; реваскуляризация при ограничивающей жизнь симптоматике |
| III по Fontaine | Ишемическая боль в покое, обычно обусловленная критическим снижением перфузии | Срочная оценка возможности эндоваскулярной или открытой реваскуляризации |
| IV по Fontaine без инфекции | Язва или сухой некроз на фоне хронической угрожающей конечности ишемии | Реваскуляризация при наличии анатомической возможности, локальная обработка раны и лечение инфекции |
| IV по Fontaine с влажной или инфицированной гангреной | Некроз сочетается с бактериальным воспалением и риском системной инфекции | Неотложный контроль очага: антибиотики, хирургическая санация; при распространённом поражении и нереконструируемом русле — первичная ампутация |
| Многоуровневая окклюзия с отсутствием пригодного дистального русла | Высокая вероятность неудачи шунтирования или ангиопластики и незаживления дистальной раны | Определение уровня ампутации по жизнеспособности и перфузии тканей, с последующей реабилитацией |
До операции необходимы оценка распространённости инфекции, посевы из глубоких тканей, лабораторная диагностика системной воспалительной реакции и начало эмпирической антибактериальной терапии. Если имеются признаки сепсиса или быстро прогрессирующей влажной гангрены, хирургический контроль очага не следует откладывать ради выполнения сложной реконструкции. После стабилизации состояния важны коррекция сердечно-сосудистого риска, профилактика тромбозов и раннее протезно-ортопедическое и функциональное восстановление.