2) шунтирование
3) тромбэктомия (+)
4) профундопластика
При острой эмболии бедренной артерии просвет сосуда внезапно перекрывается эмболом, чаще кардиогенного происхождения при фибрилляции предсердий, инфаркте миокарда, аневризме сердца или наличии клапанного протеза. Это вызывает резкое снижение артериального кровотока и проявляется признаками острой ишемии конечности: болью, бледностью, похолоданием, отсутствием пульса дистальнее окклюзии, парестезиями и, при прогрессировании, парезом. Сохранение пульса на контралатеральной конечности и внезапное начало симптомов дополнительно поддерживают эмболическую природу поражения.
Основной метод лечения — срочное удаление эмболического материала, то есть тромбэктомия, которую при эмболии также называют эмболэктомией. Обычно выполняют артериотомию в области общей бедренной артерии и извлекают эмбол баллонным катетером Фогарти с проведением его проксимально и дистально; после восстановления кровотока оценивают полноту проходимости сосуда с помощью ангиографии или дуплексного сканирования. Одновременно проводят системную антикоагуляцию нефракционированным гепарином при отсутствии противопоказаний.
Шунтирование преимущественно применяется при протяжённой атеросклеротической окклюзии, хроническом поражении или невозможности восстановить просвет методом удаления эмбола. Профундопластика предназначена для коррекции гемодинамически значимого стеноза глубокой артерии бедра и не является стандартным способом устранения острой эмболической окклюзии. Симпатэктомия не ликвидирует механическое препятствие кровотоку и при данной ситуации не имеет самостоятельного лечебного значения.
| Критерий | Эмболия | Острый тромбоз атеросклеротически изменённой артерии | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Начало ишемии | Внезапное, в течение минут или часов | Чаще постепенное, с нарастанием симптомов в течение часов или дней | Внезапный дебют требует немедленной оценки и решения о реваскуляризации |
| Анамнез | Фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, клапанный протез, внутрисердечный тромб | Перемежающаяся хромота, известный периферический атеросклероз, прежние сосудистые вмешательства | Источник эмбола необходимо искать в сердце и крупных артериях |
| Пульсация | Пульс обычно сохранён проксимальнее места эмболизации и отсутствует дистальнее | Пульсация снижена на нескольких уровнях, нередко изменена и на противоположной конечности | Уровень выпадения пульса помогает определить локализацию окклюзии |
| Коллатеральное кровообращение | Обычно недостаточно развито, поэтому ишемия выражена резко | Может быть хорошо развито при хроническом стенозирующем процессе, что частично смягчает симптомы | Степень ишемии оценивают по клинике, а не только по факту окклюзии |
| Дуплексное сканирование или КТ-ангиография | Внезапный обрыв контрастирования, относительно сохранные стенки сосуда вне зоны окклюзии | Протяжённые стенозы и окклюзии, кальциноз, выраженная сеть коллатералей | Визуализация уточняет анатомию, но при угрожающей ишемии не должна задерживать операцию |
| Предпочтительная тактика | Срочная тромбэктомия или эмболэктомия, антикоагуляция, контроль восстановления кровотока | Эндоваскулярная реканализация, локальный тромболизис, эндартерэктомия или шунтирование по показаниям | Метод выбирают с учётом причины окклюзии, стадии ишемии и состояния конечности |
При сохранённой жизнеспособности конечности вмешательство выполняют срочно, поскольку длительная ишемия приводит к необратимому повреждению мышц и нервов. При признаках угрозы конечности, соответствующих IIb стадии по классификации Rutherford, реваскуляризация должна быть выполнена немедленно. После восстановления кровотока контролируют реперфузионный синдром и развитие компартмент-синдрома, при необходимости выполняя фасциотомию. Обязательной частью лечения остаётся выявление и коррекция источника эмболии, включая антикоагулянтную терапию при кардиоэмболическом механизме.