2) рефлюкс-эзофагит
3) межреберная невралгия
4) ущемленная параэзофагеальная грыжа (+)
Ущемлённая параэзофагеальная грыжа может вызвать внезапную механическую обструкцию пищеводно-желудочного перехода. При смещении желудка в заднее средостение и его ущемлении нередко формируется острый заворот желудка, вследствие чего нарушаются эвакуация содержимого и прохождение пищи. Это приводит к внезапной дисфагии или полной невозможности глотания, резкой загрудинной или эпигастральной боли, повторным безрезультатным позывам на рвоту и вздутию.
Ущемление также нарушает кровоснабжение стенки желудка или пищевода, создавая риск ишемии, некроза и перфорации. Возможна классическая триада Борхардта при остром завороте желудка: интенсивная боль, безрезультатные рвотные позывы и невозможность проведения назогастрального зонда; однако отсутствие всех признаков не исключает осложнение. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, но наиболее информативна срочная КТ с контрастированием, выявляющая внутригрудное расположение желудка, его заворот, уровень обструкции и признаки ишемии.
| Состояние | Характер боли | Дисфагия | Ключевые признаки и тактика |
|---|---|---|---|
| Ущемлённая параэзофагеальная грыжа | Внезапная, интенсивная загрудинная или эпигастральная боль | Острая, вплоть до полной непроходимости | Заворот желудка, безрезультатные рвотные позывы, возможна невозможность проведения зонда; срочная КТ и неотложное хирургическое лечение |
| Острый коронарный синдром или стенокардия | Давящая или жгучая боль, возможна иррадиация в руку, плечо, нижнюю челюсть | Механическая дисфагия нехарактерна | Изменения ЭКГ и тропонина; требует исключения, но не объясняет внезапную непроходимость пищевода |
| Рефлюкс-эзофагит | Постепенно возникающая изжога, жжение за грудиной | Обычно хроническая или периодическая, реже обусловлена стриктурой | Связь с приёмом пищи и положением тела; подтверждение эндоскопией, лечение ингибиторами протонной помпы |
| Межрёберная невралгия | Стреляющая или жгучая боль по ходу межрёберного промежутка, усиливающаяся при движении и вдохе | Отсутствует | Локальная болезненность и отсутствие признаков пищеводной обструкции |
| Инородное тело или пищевой комок в пищеводе | Острая загрудинная боль после еды | Внезапная, часто с невозможностью глотать слюну | Эндоскопическое подтверждение и удаление; КТ необходима при подозрении на перфорацию или внешнюю компрессию |
Подозрение на ущемлённую параэзофагеальную грыжу требует отказа от приёма пищи и жидкости, быстрой оценки дыхания и гемодинамики и срочной консультации хирурга. При жизнеспособной стенке выполняют вправление и устранение заворота, затем закрывают грыжевые ворота; при некрозе необходима резекция нежизнеспособных тканей. Эндоскопическая декомпрессия может временно использоваться у отдельных пациентов, но не устраняет риск повторного ущемления. Сочетание внезапной дисфагии и сильной загрудинной боли следует расценивать как неотложное состояние, пока не доказано обратное.