2) альдостерона и ренина
3) кальцитонина
4) паратгормона и кальция крови (+)
Сочетание пролактиномы с гастриномой требует исключения синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН1). Для него характерно сочетание опухолей гипофиза, гастрин-продуцирующих нейроэндокринных опухолей гастроэнтеропанкреатической системы и первичного гиперпаратиреоза. Последний обусловлен гиперплазией нескольких околощитовидных желез и является наиболее частым и нередко самым ранним проявлением МЭН1.
Поэтому необходимо одновременно определить концентрацию кальция в крови и паратгормона (ПТГ). Повышение кальция при повышенном или неадекватно нормальном ПТГ указывает на ПТГ-зависимую гиперкальциемию, прежде всего первичный гиперпаратиреоз. Даже при нормальном уровне кальция повышенный ПТГ может быть признаком раннего или нормокальциемического варианта заболевания, однако в такой ситуации следует исключить дефицит витамина D, хроническую болезнь почек и другие вторичные причины.
Гиперпаратиреоз при МЭН1 имеет также патофизиологическое значение для гастриномы: гиперкальциемия стимулирует секрецию гастрина, усиливает кислотопродукцию и может утяжелять синдром Золлингера—Эллисона. Определение кальция и ПТГ позволяет подтвердить или исключить третье ключевое звено синдрома МЭН1 и определить необходимость дальнейшего генетического обследования, оценки родственников и хирургической тактики.
| Клиническая ситуация | Кальций крови | ПТГ | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Первичный гиперпаратиреоз при МЭН1 | Повышен или периодически повышается | Повышен либо не подавлен | Подтверждает ПТГ-зависимую гиперкальциемию; обычно обусловлен многофокусной гиперплазией околощитовидных желез |
| Нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз | Нормальный при повторных измерениях | Повышен | Возможен ранний вариант заболевания, но необходима проверка уровня 25-гидроксивитамина D, функции почек и лекарственных факторов |
| Гиперкальциемия, не связанная с ПТГ | Повышен | Подавлен | Следует искать злокачественные опухоли, избыток витамина D, гранулематозные заболевания, тиреотоксикоз и другие причины |
| Вторичный гиперпаратиреоз при дефиците витамина D или хронической болезни почек | Нормальный или сниженный | Повышен | Не подтверждает первичный гиперпаратиреоз без исключения вторичных причин |
| Третичный гиперпаратиреоз | Повышен | Значительно повышен | Обычно развивается на фоне длительной хронической болезни почек; учитывается при дифференциальной диагностике |
| Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия | Умеренно повышен | Нормальный или слегка повышен | Характерна низкая экскреция кальция с мочой; важно отличать от первичного гиперпаратиреоза перед операцией |
При подтверждении гиперпаратиреоза у пациента с пролактиномой и гастриномой следует рассмотреть клинический диагноз МЭН1 и выполнить молекулярно-генетическое исследование гена MEN1 после консультирования. Оценка должна включать не только общий кальций, но при необходимости ионизированный или скорректированный по альбумину кальций, фосфор, креатинин и 25-гидроксивитамин D. Выявление гиперкальциемии важно также потому, что её коррекция может уменьшить стимуляцию гастриновой секреции и уточнить вклад гиперпаратиреоза в клиническую картину.