2) нижнесрединную лапаротомию
3) односторонний подвздошный
4) двусторонний бедренный (+)
Эмболия бифуркации аорты обычно представляет собой седловидную эмболию, при которой эмбол фиксируется в области деления аорты и перекрывает кровоток сразу в обе общие подвздошные артерии. Клинически это вызывает острую ишемию обеих нижних конечностей: внезапную боль, бледность и похолодание кожи, отсутствие пульса на бедренных артериях, парестезии и, при прогрессировании, двигательные нарушения. Быстрое восстановление кровотока особенно важно при ишемии, угрожающей жизнеспособности конечностей.
Наиболее часто применяют двусторонний бедренный доступ с обнажением общих бедренных артерий и удалением эмбола баллонным катетером Фогарти. Катетер проводят проксимально через одну из бедренных артерий в терминальный отдел аорты, извлекают эмбол, затем восстанавливают проходимость подвздошных и бедренных артерий с обеих сторон; при необходимости выполняют раздельную ревизию дистального русла. Такой метод является менее травматичным и более быстрым, чем трансабдоминальный доступ, что особенно существенно при острой двусторонней ишемии.
Нижнесрединная лапаротомия может потребоваться при невозможности катетерной эмболэктомии, протяжённой окклюзии, подозрении на повреждение аорты или сочетании эмболии с выраженным атеросклеротическим поражением аорто-подвздошного сегмента. Односторонний доступ недостаточен, поскольку не обеспечивает полноценного контроля обеих подвздошных артерий и обеих конечностей. Диагноз уточняют по данным ультразвукового дуплексного сканирования или КТ-ангиографии, однако при признаках угрожающей ишемии обследование не должно неоправданно задерживать реваскуляризацию.
| Клиническая или анатомическая ситуация | Типичные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Эмболия бифуркации аорты | Внезапная двусторонняя ишемия, отсутствие пульса на обеих бедренных артериях | Двусторонний бедренный доступ и катетерная эмболэктомия |
| Эмболия одной общей подвздошной артерии | Острая ишемия только одной нижней конечности, контралатеральный пульс сохранён | Односторонняя эмболэктомия через бедренный доступ |
| Дистальная эмболия бедренно-подколенного сегмента | Пульс на бедренной артерии сохранён, дистальнее окклюзии отсутствует | Эмболэктомия с соответствующего сосудистого доступа с контролем дистального русла |
| Острый тромбоз на фоне хронической аорто-подвздошной окклюзии | Анамнез перемежающейся хромоты, контрастирование коллатералей, кальцинированные сосуды | После визуализации — эндоваскулярная реканализация или открытая реконструкция; простая эмболэктомия может быть неэффективной |
| Ишемия категории IIa по Rutherford | Умеренный дефицит чувствительности без двигательного дефицита | Срочная реваскуляризация после краткой сосудистой визуализации |
| Ишемия категории IIb по Rutherford | Выраженная гипестезия и слабость мышц, угроза быстрой утраты конечности | Немедленная реваскуляризация, обычно хирургическая, без задержки на расширенную диагностику |
До операции показана системная антикоагуляция нефракционированным гепарином при отсутствии противопоказаний. После удаления эмбола необходимо проверить пульсацию и перфузию обеих конечностей, а также исключить остаточную дистальную окклюзию и реперфузионный синдром. Дополнительно требуется поиск источника эмболии, чаще всего фибрилляции предсердий, внутрисердечного тромба или поражения клапанов.