2) тромбэндартерэктомии (+)
3) изолированной тромбэктомии
4) катетерной фрагментации
При хронической посттромбоэмболической лёгочной гипертензии тромбоэмболический материал постепенно организуется: замещается фиброзной тканью, срастается с интимой лёгочных артерий и формирует стенозы, перемычки, сетчатые структуры и тупиковые карманы. Такой субстрат не является свободным внутрисосудистым сгустком и практически не поддаётся растворению или простому извлечению из просвета.
Тромбэндартерэктомия лёгочных артерий является радикальным методом лечения операбельной хронической тромбоэмболической болезни. Во время операции в условиях искусственного кровообращения хирург выделяет правильный слой между организованным материалом и сосудистой стенкой и удаляет фиброзно-тромботические массы из главных, долевых и доступных сегментарных ветвей. Это позволяет восстановить просвет сосудов, уменьшить лёгочное сосудистое сопротивление и устранить основную причину перегрузки правого желудочка; при правильно отобранных пациентах метод может привести к нормализации гемодинамики.
Решение об операбельности основывается на данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, КТ-ангиопульмонографии, селективной ангиографии и катетеризации правых отделов сердца. Важны доступность поражений для хирургической диссекции и соответствие между анатомическим уровнем обструкции и выраженностью лёгочной гипертензии. При преимущественно дистальном поражении, не подходящем для операции, рассматривают баллонную ангиопластику лёгочных артерий и медикаментозную терапию.
| Метод | Тип поражения | Основная область применения | Возможность устранения хронической обструкции |
|---|---|---|---|
| Тромбэндартерэктомия лёгочных артерий | Организованный фиброзно-тромботический материал, интимно связанный со стенкой артерии | Операбельная ХТЭЛГ с поражением главных, долевых и доступных сегментарных ветвей | Наиболее полный радикальный способ удаления обструкции |
| Локальный тромболизис | Свежий фибриновый тромб без выраженной организации | Некоторые острые или подострые формы тромбоэмболии | Не обеспечивает надёжного разрушения зрелого фиброзного субстрата |
| Изолированная тромбэктомия | Свободный или относительно подвижный внутрисосудистый тромб | Острый тромбоз при ограниченной локализации препятствия | Не удаляет интимально фиксированные организованные массы и сосудистые перемычки |
| Катетерная фрагментация | Крупный острый эмбол, вызывающий критическую обструкцию | Экстренная реперфузия при острой массивной тромбоэмболии лёгочной артерии | Паллиативное уменьшение обструкции; не устраняет хронические фиброзные изменения |
| Баллонная ангиопластика лёгочных артерий | Преимущественно дистальные стенозы, кольца и веб-структуры | Неоперабельная или остаточная ХТЭЛГ после хирургического лечения | Позволяет поэтапно улучшить перфузию, но не заменяет хирургическую эндартерэктомию при проксимальных поражениях |
После тромбэндартерэктомии необходим контроль остаточной лёгочной гипертензии, поскольку длительная сосудистая обструкция может сопровождаться вторичной микроангиопатией. Всем пациентам с хронической тромбоэмболической болезнью обычно требуется длительная, как правило пожизненная, антикоагулянтная терапия при отсутствии противопоказаний. Оптимальная тактика определяется мультидисциплинарной командой в специализированном центре, имеющем опыт хирургического и эндоваскулярного лечения ХТЭЛГ.