2) направить больную в женскую консультацию
3) госпитализировать больную в родильный дом
4) госпитализировать больную в сосудистое отделение (+)
Илеофеморальный венозный тромбоз относится к проксимальному тромбозу глубоких вен и включает поражение общей бедренной, наружной или общей подвздошной вены. Во время беременности венозный застой усиливается вследствие компрессии подвздошных сосудов увеличенной маткой, а физиологическая гиперкоагуляция повышает риск прогрессирования тромбоза. Обширная локализация существенно увеличивает вероятность тромбоэмболии лёгочной артерии, массивного отёка конечности, флегмазии и последующего посттромботического синдрома, поэтому требуется госпитализация в сосудистое отделение.
В стационаре проводят срочную оценку распространённости процесса и состояния конечности: основным методом является ультразвуковое дуплексное сканирование с выявлением несжимаемости вены, тромботических масс и нарушения кровотока. При подозрении на поражение подвздошных вен, которые могут плохо визуализироваться из-за беременной матки, используют магнитно-резонансную венографию без контрастирования. Изолированное определение D-димера во время беременности не позволяет надёжно исключить тромбоз, поскольку его концентрация физиологически повышается.
Лечение включает терапевтические дозы низкомолекулярного гепарина с расчётом по массе тела, клиническое наблюдение и совместное ведение сосудистым хирургом и акушером-гинекологом. Низкомолекулярные гепарины не проходят через плаценту и являются препаратами выбора; при необходимости быстрого прекращения антикоагуляции перед родоразрешением или при тяжёлой почечной недостаточности может применяться нефракционированный гепарин. Амбулаторная тактика не обеспечивает достаточного контроля при таком объёме поражения, а родильный дом не заменяет специализированную сосудистую помощь.
| Ситуация | Основные признаки и значение | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Дистальный тромбоз вен голени | Поражение глубоких вен ниже подколенной вены; риск проксимального распространения ниже, но при беременности сохраняется | Антикоагуляция и динамический контроль по индивидуальным показаниям |
| Феморопоплитеальный тромбоз | Поражение бедренной и подколенной вен; более высокий риск эмболизации по сравнению с дистальным тромбозом | Неотложная оценка распространённости и назначение лечебной антикоагуляции |
| Илеофеморальный тромбоз | Тромбоз подвздошных и общей бедренной вен, обычно выраженный односторонний отёк, боль, тяжесть и иногда цианоз конечности | Госпитализация в сосудистый стационар, лечебные дозы низкомолекулярного гепарина, наблюдение за риском ТЭЛА |
| Флегмазия | Массивная окклюзия вен с резко болезненным отёком, синюшностью, нарушением артериального притока или угрозой гангрены | Экстренная сосудистая помощь; рассматриваются методы восстановления венозного оттока |
| Ультразвуковой критерий тромбоза | Несжимаемость просвета вены датчиком, визуализация тромба, отсутствие или значительное снижение цветового и спектрального кровотока | Подтверждение диагноза и определение проксимальной границы тромба |
| Отрицательное УЗИ при сохранении высокой вероятности поражения подвздошных вен | Проксимальный тромб может быть недоступен полноценной ультразвуковой визуализации из-за анатомических ограничений | Повторное исследование или МР-венография без гадолиния |
| Антикоагуляция при беременности | Низкомолекулярный гепарин не проникает через плаценту; варфарин и прямые пероральные антикоагулянты во время беременности не являются препаратами выбора | Лечение в течение беременности с планированием отмены или перехода терапии к родоразрешению |
При подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии необходима немедленная оценка дыхания, гемодинамики и газообмена с проведением соответствующей визуализации. Тромболизис, тромбэктомия или установка кава-фильтра не применяются рутинно и рассматриваются при угрозе потери конечности, нестабильности или противопоказаниях к антикоагуляции. Продолжительность лечения обычно составляет не менее трёх месяцев и не менее шести недель после родов. План родоразрешения и временная коррекция антикоагуляции определяются заранее мультидисциплинарной командой.