2) внутрисуставные переломы со смещением отломков (+)
3) переломы диафиза бедренной кости без смещения отломков
4) переломы по типу зеленой ветки
Внутрисуставные переломы со смещением отломков наиболее часто требуют хирургической коррекции, поскольку нарушается конгруэнтность суставных поверхностей. Даже небольшая ступенька, диастаз или ротационное смещение в зоне сустава может привести к ограничению движений, хронической боли, посттравматическому артрозу и нарушению роста при вовлечении эпифизарной зоны. Особенно принципиально анатомичное восстановление при переломах, соответствующих III–IV типам по Salter–Harris, когда линия повреждения проходит через эпифиз и суставную поверхность.
Диагноз уточняют по рентгенограммам минимум в двух проекциях; при сложной геометрии перелома применяют компьютерную томографию. Признаками, определяющими необходимость оперативной тактики, являются ступень суставной поверхности, межотломковый диастаз, подвывих, ротация, интерпозиция мягких тканей и невозможность удержать правильное положение после закрытой репозиции. В большинстве клинических ситуаций смещение суставной поверхности примерно на 2 мм и более рассматривается как значимое, однако допустимые параметры зависят от конкретного сустава, возраста ребенка и типа перелома.
Оперативное лечение направлено на анатомическую репозицию и стабильную фиксацию отломков с минимальной травматизацией зон роста и суставного хряща. Напротив, поднадкостничные переломы и переломы по типу зеленой ветки обычно сохраняют периостальную перемычку и обладают относительной стабильностью, поэтому чаще лечатся иммобилизацией, иногда после закрытой коррекции угловой деформации. Перелом диафиза бедренной кости без смещения также не является безусловным показанием к операции: выбор метода определяется возрастом, массой тела, стабильностью перелома и возможностью сохранить правильную ось конечности.
| Вариант повреждения | Основные признаки | Типичная тактика |
|---|---|---|
| Внутрисуставный перелом со смещением | Нарушение конгруэнтности, ступенька или диастаз суставной поверхности, возможный подвывих | Анатомическая репозиция; при нестабильности — оперативная фиксация |
| Эпифизарный перелом Salter–Harris III–IV со смещением | Линия перелома проходит через эпифизарную пластинку и суставную поверхность; риск повреждения зоны роста | Точная репозиция, часто хирургическая, с контролем положения отломков |
| Поднадкостничный или торусный перелом | Неполное повреждение кости при сохраненном периосте; кортикальный слой частично вдавлен или надломлен | Иммобилизация и наблюдение; операция требуется редко |
| Перелом по типу зеленой ветки | Надлом одной кортикальной пластинки с сохранением периоста и противоположной кортикальной пластинки | Обычно закрытая репозиция при угловой деформации и последующая иммобилизация |
| Перелом диафиза бедра без смещения | Сохранены длина, ось и ротационное положение конечности; отсутствует значимая нестабильность | Возраст-зависимое консервативное лечение либо малоинвазивная фиксация по показаниям |
| Внутрисуставный перелом без смещения | Суставная поверхность сопоставлена, отсутствуют ступенька и подвывих | Иммобилизация с повторным рентгенологическим контролем; операция при вторичном смещении |
Ключевым критерием хирургической тактики у ребенка является не сам факт перелома, а нарушение суставной анатомии и стабильности отломков. Детская кость обладает высокой способностью к ремоделированию, однако эта способность ограничена в области суставов и практически не компенсирует ступенчатую деформацию суставной поверхности. Поэтому смещенные внутрисуставные повреждения требуют наиболее тщательной оценки и чаще других переломов — оперативного лечения. После репозиции необходимы динамический рентгенологический контроль и оценка функции сустава.