2) пентоксифиллин
3) гепарин (+)
4) аспирин
Гепарин является базовым компонентом неотложной консервативной терапии острого тромбоза, особенно при острой ишемии конечности артериального происхождения, если отсутствуют противопоказания. Нефракционированный гепарин активирует антитромбин III, вследствие чего подавляются тромбин (фактор IIa) и фактор Xa, замедляется образование фибрина и предотвращается рост тромба и дистальная эмболизация. Быстрое начало действия, возможность титрования по АЧТВ или анти-Xa и нейтрализация протамином делают его предпочтительным препаратом на этапе первичной помощи и подготовки к реваскуляризации.
При острой артериальной окклюзии клинически оценивают признаки ишемии конечности: боль, бледность, отсутствие пульса, парестезии, парез и гипотермию. Гепарин не растворяет уже сформировавшийся тромб и не восстанавливает кровоток самостоятельно, поэтому его применение является мостом к хирургической или эндоваскулярной тактике — тромбэктомии, тромболизису, шунтированию либо другой реваскуляризации. Раннее введение препарата снижает риск прогрессирования тромбоза во время обследования и транспортировки пациента.
Ацетилсалициловая кислота подавляет агрегацию тромбоцитов через необратимое ингибирование ЦОГ-1 и может использоваться как дополнительная терапия при атеротромбозе, но не заменяет полноценную антикоагуляцию при остром тромбообразовании. Пентоксифиллин влияет преимущественно на реологические свойства крови и микроциркуляцию, а дротаверин устраняет спазм гладкой мускулатуры; оба препарата не блокируют ключевые этапы коагуляционного каскада.
| Подход | Основной механизм | Роль при остром тромбозе | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Активация антитромбина III, ингибирование IIa и Xa | Первичная системная антикоагуляция при отсутствии противопоказаний | Быстро действует, дозу контролируют по АЧТВ или анти-Xa; возможна нейтрализация протамином |
| Низкомолекулярный гепарин | Преимущественное ингибирование фактора Xa через антитромбин III | Альтернатива в отдельных клинических ситуациях, чаще при стабильном состоянии | Менее удобен для быстрой титрации; требуется осторожность при почечной недостаточности |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 и синтеза тромбоксана A2 | Антиагрегантная и вторичная профилактика атеротромбоза | Не обеспечивает достаточной антикоагуляции при сформировавшемся остром тромбе |
| Тромболитическая терапия | Активация плазминогена с образованием плазмина и лизисом фибрина | Избранные случаи при подходящей анатомии и приемлемом риске кровотечения | Требует строгого отбора; не отменяет начальной оценки жизнеспособности конечности |
| Пентоксифиллин | Улучшение деформируемости эритроцитов и микроциркуляции | Вспомогательное средство при хронических нарушениях периферического кровообращения | Не препятствует формированию и распространению фибринового тромба |
| Дротаверин | Спазмолитическое действие за счет расслабления гладкой мускулатуры | Симптоматическая терапия вазоспастических состояний | Не обладает антикоагулянтным или тромболитическим эффектом |
До начала антикоагуляции оценивают риск кровотечения, количество тромбоцитов, показатели коагулограммы и функцию почек. При активном кровотечении или подозрении на гепарин-индуцированную тромбоцитопению гепарин отменяют и выбирают альтернативный антикоагулянт. Тактика должна определяться срочно после подтверждения окклюзии дуплексным сканированием или КТ-ангиографией и оценки жизнеспособности конечности.