2) 10
3) 5
4) 15
Отмеченный показатель около 20 мм рт. ст. соответствует выраженной, или критической, митральной обструкции. При стенозе митрального отверстия кровь в диастолу с трудом проходит из левого предсердия в левый желудочек, поэтому для поддержания наполнения желудочка резко повышается давление в левом предсердии. Разница между средними диастолическими давлениями в левом предсердии и левом желудочке, определяемая преимущественно при эхокардиографии с допплеровским исследованием, достигает примерно 20 мм рт. ст.
Повышенное давление в левом предсердии передаётся на лёгочные вены и капилляры, вызывая одышку, снижение толерантности к физической нагрузке, ортопноэ и при прогрессировании — лёгочную гипертензию и правожелудочковую недостаточность. Длительная перегрузка давлением приводит к расширению левого предсердия, развитию фибрилляции предсердий и повышению риска тромбоэмболических осложнений. Ускорение ритма укорачивает диастолу, поэтому при тахикардии трансмитральный градиент становится ещё выше.
Средний диастолический градиент является важным гемодинамическим критерием тяжести митрального стеноза, однако его оценивают совместно с площадью митрального отверстия и выраженностью лёгочной гипертензии. В нормальных условиях он минимален; значения более 10 мм рт. ст. обычно указывают на тяжёлый стеноз, а уровень около 20 мм рт. ст. характерен для критического нарушения кровотока при частоте сердечных сокращений около 60–80 в минуту. При интерпретации обязательно учитывают частоту и ритм сердца, сердечный выброс и наличие сопутствующей митральной недостаточности.
| Критерий | Лёгкий стеноз | Умеренный стеноз | Тяжёлый стеноз | Критический стеноз |
|---|---|---|---|---|
| Площадь митрального отверстия | >1,5 см² | 1,0–1,5 см² | <1,0 см² | Часто ≤0,8 см² |
| Средний диастолический трансмитральный градиент при ЧСС 60–80 в минуту | <5 мм рт. ст. | 5–10 мм рт. ст. | >10 мм рт. ст. | Около 20 мм рт. ст. |
| Давление в левом предсердии | Нормальное или слегка повышенное | Умеренно повышенное | Значительно повышенное | Резко повышенное, с выраженным подъёмом давления в лёгочных венах |
| Давление в лёгочной артерии | Обычно нормальное | Может быть умеренно повышено | Часто повышено | Нередко формируется выраженная лёгочная гипертензия |
| Клинические проявления | Часто отсутствуют | Одышка при значительной нагрузке | Одышка при небольшой нагрузке, утомляемость, возможна фибрилляция предсердий | Одышка в покое, ортопноэ, приступы отёка лёгких, признаки правожелудочковой недостаточности |
| Эхокардиографические признаки | Небольшое ограничение подвижности створок | Выраженное куполообразное движение створок и комиссуральное сращение | Значительное уменьшение раскрытия, увеличение левого предсердия | Крайне малое раскрытие клапана, тяжёлая деформация или кальциноз, возможный тромб в левом предсердии |
Для подтверждения тяжести стеноза основным методом служит трансторакальная эхокардиография с измерением площади клапана и среднего градиента. При фибрилляции предсердий градиент определяют по нескольким сердечным циклам, поскольку его величина существенно меняется от сокращения к сокращению. Критический симптомный стеноз требует оценки возможности вмешательства: при подходящей анатомии предпочтительна чрескожная митральная комиссуротомия, а при неблагоприятной морфологии или сочетанном поражении клапана рассматривают хирургическую коррекцию.