2) глубокой язвой без воспалительного вала вокруг
3) локализацией в зоне кардиоэзофагального перехода (+)
4) глубокой язвой c высоким воспалительным валом вокруг
Пептическая язва пищевода обычно формируется в дистальном отделе, в области кардиоэзофагеального перехода, на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Постоянный заброс кислого желудочного содержимого и пепсина повреждает слизистую оболочку, особенно в зоне перехода пищевода в желудок, где защитные механизмы слизистой ограничены. Поэтому именно дистальная локализация является наиболее характерным эндоскопическим признаком данного поражения.
При эндоскопии выявляют округлый или овальный язвенный дефект, нередко с фибрином на дне, гиперемией и отёком окружающей слизистой. Глубина язвы и выраженность воспалительного вала могут варьировать и сами по себе не являются специфичными критериями: отсутствие воспалительных изменений для пептической язвы нетипично, а выраженный плотный инфильтративный вал требует исключения опухолевого процесса. Рыхлые или неровные края, напротив, больше настораживают в отношении злокачественного изъязвления и не определяют пептическую природу поражения.
При обнаружении язвы пищевода необходима биопсия краёв и, при возможности, дна дефекта, поскольку эндоскопическая картина доброкачественной и злокачественной язвы может перекрываться. Дополнительно оценивают признаки рефлюкс-эзофагита, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и наличие стриктуры. Типичная локализация в зоне кардиоэзофагеального перехода в сочетании с признаками кислотного рефлюкса поддерживает диагноз пептической язвы.
| Поражение | Типичная локализация | Эндоскопическая характеристика | Отличительные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Пептическая язва пищевода | Дистальный отдел, кардиоэзофагеальный переход | Округлый или овальный дефект с фибрином, гиперемией и отёком окружающей слизистой | Сочетание с рефлюкс-эзофагитом, недостаточностью кардии или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы |
| Язва при раке пищевода | Чаще средняя или нижняя треть, в пределах опухолевого инфильтрата | Неровный дефект с бугристыми, плотными, инфильтрированными краями; возможны контактная кровоточивость и стеноз | Обязательна множественная биопсия; подозрение сохраняется даже при отсутствии выраженного инфильтрата |
| Лекарственный эзофагит | Область физиологических сужений, часто на уровне дуги аорты или бифуркации трахеи | Одиночные или множественные язвы, иногда глубокие, с локальным воспалением | Связь с приёмом таблеток без достаточного количества воды и в положении лёжа |
| Инфекционная язва | Преимущественно средняя и дистальная треть | Множественные язвенные дефекты, выраженное воспаление; при кандидозе — налёты | Иммунодефицит; для верификации применяют биопсию, цитологию и микробиологические методы |
| Язва при болезни Крона или системном воспалительном заболевании | Возможно поражение различных отделов пищевода | Афтозные, продольные или глубокие язвы, иногда с формированием стриктур | Наличие внепищеводных проявлений и признаков системного воспаления |
| Рефлюкс-эзофагит без язвы | Дистальный отдел пищевода | Эрозии, линейные дефекты, гиперемия и рыхлость слизистой без сформированного глубокого язвенного кратера | Язва отсутствует; тяжесть оценивают по эндоскопической классификации Los Angeles |
Лечение подтверждённой пептической язвы направлено прежде всего на подавление кислотопродукции ингибиторами протонной помпы и устранение факторов рефлюкса. При крупных, глубоких или атипичных дефектах требуется контрольная эндоскопия для подтверждения эпителизации. Персистирование язвы, прогрессирование инфильтрации или отрицательные первоначальные биопсии не исключают опухоль и являются основанием для повторного морфологического исследования.