2) проводить только эндоваскулярными методами
3) проводить в максимально большем объеме (+)
4) отдать предпочтение консервативной терапии
Критическая ишемия, в современной терминологии — хроническая ишемия, угрожающая конечности, сопровождается выраженным снижением тканевой перфузии, ишемической болью в покое, незаживающим дефектом или гангреной. Без восстановления артериального кровотока сохраняются гипоксия, ацидоз и некроз тканей, возрастает риск распространения инфекции и высокой ампутации. Поэтому основной задачей лечения является достижение достаточного притока крови к стопе и, при наличии язвы, максимизация перфузии непосредственно в зоне раневого дефекта.
Проведение реваскуляризации в максимально возможном объеме означает устранение всех гемодинамически значимых препятствий, ограничивающих кровоснабжение конечности: поражений путей притока, бедренно-подколенного и при необходимости берцово-стопного сегментов. Целью служит формирование непрерывного магистрального кровотока до стопы хотя бы по одной целевой артерии, а не обязательная реконструкция каждого выявленного стеноза. При многоуровневом поражении могут применяться этапные или гибридные вмешательства, сочетающие открытую операцию и эндоваскулярную коррекцию.
Выбор технологии определяется операционным риском, выраженностью тканевой угрозы, анатомической сложностью поражения и наличием пригодной аутовены. Для этого используют концепцию PLAN, классификацию WIfI и анатомическую систему GLASS. Медикаментозная терапия, контроль инфекции и местное лечение раны обязательны, однако при технической возможности они не заменяют реваскуляризацию, поскольку сами по себе не устраняют критический дефицит кровоснабжения.
| Критерий или признак | Клиническое значение | Связь с лечебной тактикой |
|---|---|---|
| Ишемическая боль в покое продолжительностью более 2 недель | Обычно локализуется в переднем отделе стопы, усиливается в горизонтальном положении и уменьшается при опускании конечности | Указывает на тяжелую гипоперфузию и требует оценки возможности реваскуляризации |
| Незаживающая язва или гангрена | Свидетельствует о недостаточной доставке кислорода для репарации тканей | Необходимо восстановить прямой кровоток либо максимально увеличить перфузию раневого ложа |
| Лодыжечно-плечевой индекс менее 0,4 | Характерен для выраженной артериальной недостаточности, но может быть ложно завышен при медиакальцинозе | Служит основанием для углубленного гемодинамического и визуализирующего обследования |
| Лодыжечное давление менее 50 мм рт. ст. | Подтверждает значительное снижение перфузионного давления | Поддерживает диагноз угрожающей конечности ишемии при соответствующей клинической картине |
| Пальцевое давление менее 30 мм рт. ст. | Более информативно при сахарном диабете и кальцинозе артерий голени | Указывает на низкую вероятность заживления раны без улучшения кровотока |
| Транскутанное напряжение кислорода менее 30 мм рт. ст. | Отражает критическое снижение оксигенации кожи и подкожных тканей | Используется для оценки тяжести ишемии и потенциала заживления после вмешательства |
| Высокая стадия WIfI | Сочетает выраженность раны, ишемии и инфекции стопы и прогнозирует риск ампутации | Чем выше угроза конечности, тем больше ожидаемая польза от эффективной реваскуляризации |
| Многоуровневое поражение артерий | Ограничение притока может сочетаться с окклюзиями бедренно-подколенного и берцового русла | Требует достаточной коррекции путей притока и оттока открытым, эндоваскулярным или гибридным способом |
Результат вмешательства оценивают не только по ангиографической проходимости сосуда, но и по уменьшению боли, появлению грануляций, заживлению раны и сохранению опороспособной конечности. При распространенной инфекции реваскуляризацию сочетают с дренированием, некрэктомией и антибактериальной терапией. После восстановления кровотока необходимы антитромботическая и липидснижающая терапия, коррекция сахарного диабета и отказ от курения. Первичная ампутация рассматривается преимущественно при необратимом разрушении тканей, нефункциональной конечности или невозможности эффективной сосудистой реконструкции.