2) аорто-бронхиальную фистулу
3) аорто-пищеводную фистулу (+)
4) гематому средостенья
Аорто-пищеводная фистула представляет собой патологическое сообщение между просветом грудной аорты и пищеводом, возникающее при повреждении аортальной стенки с последующим разрушением прилежащих тканей. При травматическом разрыве аорты кровь под высоким давлением поступает в пищевод, что может проявляться кровохарканьем или кровянистой регургитацией, а также дисфагией вследствие компрессии пищевода гематомой, отёка и воспалительного повреждения его стенки. Характерен возможный сигнальный эпизод небольшого кровотечения, за которым без экстренного лечения может последовать массивная фатальная геморрагия.
Сочетание дисфагии с кровотечением из дыхательных или верхних отделов пищеварительных путей особенно подозрительно на аорто-пищеводное сообщение. Аорто-бронхиальная фистула также вызывает кровохарканье, но обычно не сопровождается нарушением глотания; для гемоторакса более типичны одышка, укорочение перкуторного звука и наличие крови в плевральной полости. Основным методом подтверждения служит срочная КТ-ангиография грудной аорты с оценкой пищевода и средостения: выявляются псевдоаневризма или экстравазация контраста, дефект стенки пищевода, воздух либо жидкость вокруг аорты.
| Состояние | Ведущий механизм | Типичные проявления | Ключевые признаки визуализации | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Аорто-пищеводная фистула | Сообщение аорты с пищеводом при разрушении прилежащих стенок | Дисфагия, кровянистая регургитация или кровохарканье, возможен сигнальный эпизод кровотечения | Экстравазация контраста в пищевод, дефект его стенки, псевдоаневризма, воздух в перифокальной зоне | Немедленная остановка кровотечения, эндоваскулярное или открытое выключение повреждения, санация средостения и лечение пищеводной несостоятельности |
| Аорто-бронхиальная фистула | Сообщение аорты с трахеобронхиальным деревом | Рецидивирующее или массивное кровохарканье, кашель, признаки аспирации | Контрастирование бронха, прилежащая псевдоаневризма, кровь в бронхиальном дереве | Срочная эндоваскулярная герметизация или хирургическая коррекция; обеспечение проходимости дыхательных путей |
| Гемоторакс | Скопление крови в плевральной полости без обязательного сообщения с пищеводом | Одышка, боль в груди, тахикардия, признаки гиповолемии | Плевральная жидкость высокой плотности на КТ, уровень крови; активная экстравазация при продолжающемся кровотечении | Дренирование по показаниям, коррекция кровопотери, устранение источника кровотечения |
| Гематома средостения | Кровоизлияние в ткани средостения вследствие повреждения сосудов | Боль за грудиной, дисфагия или осиплость при компрессии органов, иногда дыхательная недостаточность | Расширение средостения, неоднородная инфильтрация тканей, отсутствие обязательной экстравазации в просвет пищевода | Наблюдение при стабильном состоянии либо срочное лечение выявленного сосудистого повреждения |
| Эндоскопическая картина при аорто-пищеводной фистуле | Поражение слизистой над зоной сосудистого дефекта | Кровь в пищеводе, язвенный дефект или подслизистое выбухание | Возможен отрицательный результат при периодическом закрытии фистулы | Не выполнять биопсию подозрительного образования; эндоскопия не должна задерживать КТ-ангиографию и гемостатическое лечение |
| Осложнение фистулы | Инфицирование средостения и массивная артериальная кровопотеря | Лихорадка, сепсис, шок, повторное кровотечение | Медиастинит, периаортальные скопления жидкости и газа | Антибактериальная терапия, дренирование и комбинированная сосудисто-пищеводная коррекция |
При подозрении на аорто-пищеводную фистулу диагностические и лечебные мероприятия проводят неотложно, поскольку летальный исход может наступить внезапно. До визуализации следует избегать слепого зондирования и биопсии подозрительного участка пищевода, способных спровоцировать массивное кровотечение. Отсутствие активной экстравазации на одном исследовании не исключает диагноз при наличии типичной клинической картины. Устранение только сосудистого дефекта без контроля загрязнения пищевода и медиастинита повышает риск рецидива и инфекционных осложнений.