2) задержке дыхания (+)
3) интенсивном кашле
4) глубоком вдохе через рот
При митральной недостаточности во время систолы часть крови возвращается из левого желудочка в левое предсердие, формируя высокочастотный дующий голосистолический шум, обычно наиболее выраженный над верхушкой сердца с проведением в левую подмышечную область. Кратковременная задержка дыхания после выдоха делает левосторонний шум более отчётливым: устраняются дыхательные шумы, маскирующие аускультативную картину, а экспираторное положение благоприятствует лучшему выслушиванию шумов левых отделов сердца.
Принципиально важно отличать простую задержку дыхания от пробы Вальсальвы, при которой выполняется натуживание при закрытой голосовой щели. Во время Вальсальвы уменьшаются венозный возврат и наполнение левого желудочка, поэтому поток регургитации и интенсивность шума митральной недостаточности обычно снижаются. Глубокий вдох, напротив, преимущественно усиливает венозный приток к правым отделам сердца и лучше выявляет трикуспидальную регургитацию; интенсивный кашель не является стандартизированной пробой и из-за кратковременного повышения внутригрудного давления может уменьшать приток крови к сердцу.
Таким образом, усиление шума при задержке дыхания связано главным образом с экспираторной фазой и устранением дыхательной маскировки. Для подтверждения митральной регургитации и оценки её выраженности применяют трансторакальную эхокардиографию с цветовым допплеровским картированием.
| Приём или состояние | Основное гемодинамическое влияние | Изменение аускультативной картины |
|---|---|---|
| Задержка дыхания после выдоха | Устраняются дыхательные шумы; лучше выслушиваются левые отделы сердца | Шум митральной регургитации становится более отчётливым |
| Проба Вальсальвы с натуживанием | Снижаются венозный возврат и наполнение левого желудочка | Шум митральной недостаточности обычно ослабевает |
| Глубокий вдох | Увеличивается приток крови к правым отделам сердца | Усиливаются шумы трикуспидальной недостаточности и стеноза лёгочной артерии; митральный шум относительно менее выражен |
| Изометрическое напряжение кистей | Повышаются системное сосудистое сопротивление и постнагрузка | Увеличивается объём регургитации и интенсивность шума митральной недостаточности |
| Приседание или пассивный подъём ног | Увеличиваются венозный возврат и постнагрузка | Шум митральной регургитации обычно усиливается |
| Переход в положение стоя | Уменьшаются венозный возврат и конечный диастолический объём левого желудочка | Шум митральной недостаточности чаще ослабевает; при пролапсе митрального клапана щелчок и шум появляются раньше |
| Интенсивный кашель | Кратковременно повышается внутригрудное давление, уменьшается венозный возврат | Специфического диагностического усиления митрального шума не имеет |
Интенсивность шума не позволяет точно судить о тяжести регургитации: при острой тяжёлой митральной недостаточности шум может быть относительно тихим из-за быстрого выравнивания давления между левым желудочком и предсердием. Эхокардиографическая оценка включает площадь и направление струи, ширину vena contracta, эффективную площадь регургитирующего отверстия, регургитирующий объём и влияние порока на размеры левого предсердия и желудочка. Динамическая аускультация используется как ориентировочный физикальный метод и должна интерпретироваться вместе с данными визуализации.