2) накрытие внутренней подвздошной артерии
3) использование техники параллельных графтов
4) использование техники фенестрированных графтов
При сочетании аневризмы брюшной аорты с аневризматическим расширением общей или внутренней подвздошной артерии эндоваскулярное лечение нередко требует дистального расположения ножки эндопротеза во внешней подвздошной артерии. В этом случае устье внутренней подвздошной артерии перекрывается, однако при сохранённой её проходимости возможен ретроградный сброс крови в аневризматический мешок. Предварительная селективная эмболизация внутренней подвздошной артерии спиралями или сосудистым окклюдером устраняет приток и снижает риск персистирующего эндолика II типа, сохраняющего давление в мешке и риск его дальнейшего увеличения.
Обычно выполняют проксимальную эмболизацию ствола внутренней подвздошной артерии, стараясь не выключать без необходимости её дистальные ветви и тазовые коллатерали. Односторонняя окклюзия у большинства пациентов переносится удовлетворительно, поскольку кровоснабжение таза поддерживается контралатеральной внутренней подвздошной артерией и коллатеральными сетями. Двусторонняя эмболизация значительно повышает вероятность ишемических осложнений: перемежающейся ягодичной хромоты, ишемии кишечника или спинного мозга, нарушений сексуальной функции и тазовой боли.
Простое перекрытие устья внутренней подвздошной артерии без её эмболизации не устраняет ретроградное заполнение аневризмы и потому менее надёжно. Техники параллельных и фенестрированных графтов предназначены главным образом для сохранения висцеральных или почечных ветвей при сложных аневризмах аорты; при данной анатомической ситуации стандартным решением является эмболизация, если невозможно применить специальный эндопротез с боковой ветвью для сохранения кровотока.
| Тактика | Основная анатомическая ситуация | Ожидаемый эффект и ключевой риск |
|---|---|---|
| Проксимальная эмболизация внутренней подвздошной артерии | Аневризма общей или внутренней подвздошной артерии, планируемая посадка эндопротеза во внешнюю подвздошную артерию | Предотвращает ретроградное заполнение мешка и эндолик II типа; необходимо учитывать риск тазовой ишемии |
| Перекрытие устья без эмболизации | Сохранённая проходимость внутренней подвздошной артерии и выраженные коллатерали | Возможен обратный ток крови в аневризму и персистирующий эндолик; метод недостаточно надёжен как самостоятельная тактика |
| Эндопротез с боковой ветвью для внутренней подвздошной артерии | Подходящая длина и диаметр проксимальной и дистальной зон фиксации, возможность сохранить гипогастральный кровоток | Позволяет исключить аневризму с сохранением перфузии таза; ограничивается анатомией и доступностью устройства |
| Техника параллельных графтов | Необходимость одновременного сохранения крупных ветвей аорты при сложной проксимальной зоне фиксации | Для изолированной проблемы подвздошной артерии обычно избыточна; повышается риск эндолика через зоны прилегания графтов |
| Фенестрированный эндопротез | Аневризмы с вовлечением почечных или висцеральных артерий и недостаточной инфраренальной зоной фиксации | Сохраняет целевые ветви через фенестрации, но не является стандартным решением для окклюзии внутренней подвздошной артерии |
| Двусторонняя окклюзия внутренних подвздошных артерий | Двусторонние подвздошные аневризмы или отсутствие возможности сохранить одну из артерий | Допустима только при строгих показаниях; существенно увеличивает риск ягодичной хромоты, тазовой и кишечной ишемии |
Перед вмешательством необходима КТ-ангиография с оценкой диаметра аневризмы, зон фиксации, устьев внутренних подвздошных артерий и состояния коллатерального кровотока. По возможности следует сохранить кровоток хотя бы в одной внутренней подвздошной артерии, а при подходящей анатомии предпочтение может быть отдано iliac branch device. После стент-графтирования требуется контрольная визуализация для выявления эндолика и оценки динамики размеров аневризматического мешка. Таким образом, эмболизация является способом выключить источник ретроградного наполнения при одновременном снижении риска неполного эндоваскулярного исключения аневризмы.