2) проходит относительно дефекта по задне-нижнему краю (+)
3) удален от дефекта
4) проходит относительно дефекта по переднему краю
Ствол пучка Гиса является продолжением атриовентрикулярного узла и проходит через центральное фиброзное тело сердца в области мембранозной части межжелудочковой перегородки. При перимембранозном дефекте он располагается непосредственно у его задне-нижнего края, после чего направляется к межжелудочковой перегородке и делится на правую и левую ножки. Поэтому именно этот край является главным анатомическим ориентиром при оценке риска повреждения проводящей системы.
Перимембранозный дефект обычно прилежит к перегородочной створке трикуспидального клапана и фиброзному кольцу аортального клапана. При хирургическом ушивании глубокое проведение швов в задне-нижней зоне или чрезмерная компрессия тканей окклюдером могут травмировать ствол пучка Гиса, вызывая удлинение интервала PR, атриовентрикулярную блокаду различной степени или полный поперечный блок. Передний и верхний края дефекта обычно менее опасны в отношении непосредственного повреждения основного ствола проводящей системы.
Анатомическая близость проводящей ткани определяет необходимость тщательной эхокардиографической верификации типа дефекта и электрокардиографического контроля до и после его закрытия. Наиболее значимыми признаками осложнения являются новая атриовентрикулярная блокада, прогрессирующее замедление AV-проведения и появление нарушений внутрижелудочковой проводимости. При транскатетерном закрытии оценивают размер устройства и его контакт с перегородочными структурами, поскольку механическое давление также способно вызвать позднюю блокаду.
| Тип или диагностический ориентир | Анатомическая характеристика | Отношение к проводящей системе | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Перимембранозный ДМЖП | Расположен в области мембранозной перегородки, рядом с перегородочной створкой трикуспидального и фиброзным кольцом аортального клапана | Ствол пучка Гиса проходит вдоль задне-нижнего края дефекта | Максимальный риск атриовентрикулярной блокады при глубоких швах или компрессии окклюдером |
| Мышечный ДМЖП | Окружён мышечной тканью; может быть апикальным, трабекулярным или центральным | Проводящая система обычно отделена от краёв дефекта достаточным мышечным слоем | Риск повреждения пучка Гиса обычно ниже, но зависит от близости дефекта к базальным отделам перегородки |
| Выносящий, или субартериальный, ДМЖП | Находится под аортальным и/или лёгочным клапаном в выходном отделе желудочков | Основной ствол проводящей системы обычно не прилежит к передне-верхней части дефекта | Особое значение имеют риск пролапса аортальной створки и развитие аортальной регургитации |
| Входной ДМЖП | Локализуется в задне-нижних отделах перегородки у атриовентрикулярных клапанов | Проводящие волокна могут проходить близко к нижнему краю, особенно при дефектах, связанных с атриовентрикулярным септальным дефектом | При коррекции требуется учитывать возможное атипичное расположение AV-проводящей системы |
| Эхокардиографический критерий | Определяются место сообщения между желудочками, направление и скорость струи по цветному допплеровскому картированию, размеры камер и давление в правом желудочке | Локализация дефекта относительно трикуспидального и аортального клапанов позволяет предположить близость к пучку Гиса | Метод используется для выбора хирургической или эндоваскулярной тактики и оценки остаточного шунта |
| Электрокардиографический критерий осложнения | Оцениваются интервал PR, внутрижелудочковая проводимость и наличие AV-блокады | Удлинение PR или появление блокады после закрытия указывает на функциональное либо структурное повреждение проводящей ткани | Требуются динамическое наблюдение, коррекция электролитных нарушений и при стойкой полной блокаде — электрокардиостимуляция |
Таким образом, задне-нижний край перимембранозного ДМЖП является ключевой зоной прохождения ствола пучка Гиса. Это объясняет повышенную частоту нарушений AV-проведения после хирургического или транскатетерного закрытия таких дефектов. Безопасность вмешательства определяется не только размером отверстия, но и точной оценкой его границ, глубиной швов и отсутствием компрессии проводящей системы.