2) нормосистолическую форму фибрилляции предсердий
3) атриовентрикулярную блокаду 1 степени
4) синдром слабости синусного узла (+)
Синдром слабости синусного узла (СSSУ) обусловлен дисфункцией клеток синусового узла и нарушением образования или проведения импульса в предсердиях. Он может проявляться выраженной синусовой брадикардией, синус-арестом, синоатриальной блокадой, эпизодами остановки ритма и чередованием бради- и тахиаритмий (тахи-бради -форма). Недостаточная частота сердечных сокращений ограничивает минутный объём кровообращения, особенно при нагрузке, что вызывает утомляемость, одышку, снижение переносимости физической активности, головокружение и синкопальные состояния вследствие преходящей церебральной гипоперфузии.
Важным вариантом СССУ является хронотропная недостаточность — неспособность синусового узла адекватно увеличивать частоту сердечных сокращений при физической нагрузке. Диагноз устанавливают не по одному фиксированному значению частоты пульса или длительности паузы, а при наличии клинических симптомов и документированной дисфункции синусового узла, желательно с подтверждением временной связи между аритмией и жалобами. Для этого применяют стандартную ЭКГ, суточное или длительное амбулаторное мониторирование, а при подозрении на хронотропную недостаточность — нагрузочное тестирование.
| Состояние | Основной электрокардиографический признак | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Синдром слабости синусного узла | Синусовая брадикардия, паузы, синус-арест, синоатриальная блокада, хронотропная недостаточность | Синкопе, пресинкопе, утомляемость, непереносимость нагрузки; наиболее вероятный диагноз при соответствующей симптоматике |
| Синусовая брадикардия | Синусовый ритм с редкой частотой сокращений | Может быть физиологической; клиническое значение приобретает при симптомах и исключении обратимых причин |
| Синоатриальная блокада или синус-арест | Выпадение зубца P и всего комплекса QRS–T с паузой | Длительные паузы способны вызвать внезапное синкопе; является проявлением дисфункции синусового узла |
| Тахи-бради-форма | Чередование предсердных тахиаритмий, часто фибрилляции предсердий, с выраженной брадикардией или паузами после восстановления синусового ритма | Высокий риск пресинкопе и синкопе; отдельно оценивается необходимость профилактики тромбоэмболий |
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Удлинение интервала PR более 200 мс при проведении каждого предсердного импульса | Обычно не вызывает внезапных пауз и выраженной гипоперфузии, поэтому не объясняет типичную картину без дополнительных нарушений |
| Нормосистолическая фибрилляция предсердий | Отсутствие зубцов P, нерегулярные интервалы RR, частота желудочкового ритма в пределах нормы | Может снижать переносимость нагрузки, но изолированно не характеризуется паузами синусового ритма; требует оценки риска инсульта |
| Полная блокада правой ножки пучка Гиса | Расширение QRS, rsR’ в V1–V2, уширенный S в I и V6 | Нарушение внутрижелудочкового проведения; обычно не приводит к синкопе при отсутствии сопутствующей структурной болезни или других блокад |
При выявлении дисфункции синусового узла необходимо исключить лекарственные и метаболические причины: действие β-адреноблокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальция, дигоксина, гипотиреоз и электролитные нарушения. При симптомной брадикардии или паузах, связь которых с жалобами подтверждена, после устранения обратимых факторов рассматривают имплантацию постоянного электрокардиостимулятора. Бессимптомная синусовая брадикардия сама по себе не является достаточным основанием для электрокардиостимуляции.