2) протезирование; после перехода на монотерапию
3) эндопротезирование брюшной (+)
4) протезирование; без отмены терапии
Быстрый рост аневризмы брюшной аорты является признаком повышенного риска разрыва и показанием к плановому или срочному хирургическому лечению независимо от абсолютного диаметра аневризмы. Клинически значимым обычно считают увеличение более чем на 5 мм за 6 месяцев или более чем на 10 мм в год; дополнительными показаниями служат симптомы, признаки угрожающего разрыва и достижение порогового диаметра, обычно около 55 мм у мужчин и 50 мм у женщин с учетом индивидуальных факторов риска.
При недавней коронарной реваскуляризации двойная антиагрегантная терапия существенно снижает риск тромбоза коронарного стента и повторного инфаркта. Ее преждевременная отмена, особенно ингибитора P2Y12, может быть опаснее умеренного увеличения периоперационного кровотечения. Эндоваскулярное эндопротезирование брюшной аорты (EVAR) выполняется через бедренные артерии с имплантацией стент-графта, выключающего аневризматический мешок из кровотока, и обычно сопровождается меньшей кровопотерей и меньшей операционной травмой, поэтому при подходящей анатомии предпочтительно у пациента, продолжающего двойную антиагрегантную терапию.
Открытое протезирование требует лапаротомии, пережатия аорты и наложения сосудистых анастомозов, что повышает риск кровотечения, гемодинамической нестабильности и кардиальных осложнений на фоне антиагрегантов. Решение о продолжении терапии принимают совместно сосудистый хирург, кардиолог и анестезиолог, однако сама по себе двойная антиагрегантная терапия обычно не является основанием для отказа от EVAR. Возможность эндопротезирования подтверждают по КТ-ангиографии с оценкой проксимальной зоны фиксации, диаметра и извитости подвздошных артерий, а также наличия подходящих дистальных зон герметизации.
| Критерий | Эндопротезирование брюшной аорты (EVAR) | Открытое протезирование |
|---|---|---|
| Доступ | Эндоваскулярный доступ через бедренные артерии, без широкой лапаротомии | Лапаротомия или забрюшинный доступ с выделением аорты |
| Влияние двойной антиагрегантной терапии | Как правило, возможно выполнение без отмены терапии; требуется тщательный контроль пункционных и послеоперационных кровотечений | Продолжение терапии повышает риск значимой кровопотери, а отмена может привести к тромбозу коронарного стента |
| Операционная травма | Меньше кровопотеря, продолжительность госпитализации и ранняя кардиопульмональная нагрузка | Выраженная хирургическая травма, пережатие аорты и более высокая нагрузка на миокард |
| Анатомические требования | Необходимы пригодные проксимальная и дистальная зоны фиксации, приемлемая анатомия подвздошных артерий | Может применяться при сложной анатомии, непригодной для надежной фиксации стент-графта |
| Ключевое показание | Аневризма с быстрым ростом или симптомами при анатомической возможности EVAR и высоком риске открытой операции | Аневризма с показаниями к лечению при невозможности EVAR или при необходимости открытой реконструкции |
| Послеоперационное наблюдение | Необходим контроль КТ или УЗИ на предмет эндоликов, миграции стент-графта и увеличения аневризматического мешка | Риск эндолика отсутствует, но сохраняются осложнения протеза, анастомозов и послеоперационной грыжи |
Таким образом, отмеченный вариант отражает выбор наименее травматичного метода устранения быстро растущей аневризмы при сохраняющейся необходимости в двойной антиагрегантной терапии. Отмена антиагрегантов без веских оснований может создать высокий риск коронарного тромбоза. После EVAR требуется длительное визуализирующее наблюдение, поскольку возможны эндолики и повторное расширение аневризматического мешка. При неподходящей анатомии тактика определяется индивидуально, несмотря на повышенный риск открытой операции.