2) тампонадой сердца вследствие прорыва расслоения в полость перикарда
3) остро возникшей недостаточностью аортального клапана
4) сдавлением или отрывом устья коронарной артерии (+)
При расслоении восходящей аорты процесс может распространяться на аортальный корень и зону отхождения коронарных артерий. Интимальный лоскут, кровь в ложном просвете или интрамуральная гематома способны сдавить истинный просвет устья коронарной артерии, а при разрушении стенки — привести к её частичному или полному отрыву. Возможна также непосредственная диссекция проксимального отдела коронарной артерии с последующей окклюзией. В результате резко снижается коронарный кровоток и возникает ишемия миокарда, вплоть до инфаркта и кардиогенного шока.
Клинически коронарная мальперфузия проявляется интенсивной загрудинной болью, изменениями сегмента ST и зубца T, повышением концентрации тропонина, желудочковыми аритмиями, острой левожелудочковой недостаточностью или внезапной гемодинамической нестабильностью. Ключевое значение имеет визуализация: КТ-ангиография или чреспищеводная эхокардиография выявляют распространение расслоения на корень аорты, деформацию или обструкцию коронарного устья, а также нарушение локальной сократимости миокарда. Тампонада вызывает преимущественно системное снижение сердечного выброса, поражение брахиоцефальных ветвей — церебральную или верхнюю конечностную ишемию, тогда как острая аортальная недостаточность является дополнительным фактором ухудшения коронарной перфузии, но не основным механизмом поражения устья.
| Механизм | Основное анатомическое поражение | Типичные проявления | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Сдавление коронарного устья | Интимальный лоскут или кровь в ложном просвете перекрывают истинный просвет | Острый коронарный синдром, ишемия передней или нижней стенки в зависимости от артерии | КТ-ангиография: уменьшение просвета или отсутствие контрастирования устья |
| Отрыв или разрушение устья | Расслоение распространяется на аортальный корень с нарушением непрерывности стенки артерии | Массивная ишемия, инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, шок | Прямые признаки деформации коронарного устья на КТ или чреспищеводной ЭхоКГ |
| Продолжение диссекции в коронарную артерию | Диссекционный лоскут распространяется в проксимальный сегмент коронарного сосуда | Персистирующая ишемия, возможная окклюзия дистального русла | Двойной просвет, интрамуральная гематома или отсутствие дистального кровотока |
| Тампонада сердца | Разрыв аорты или гемоперикард с компрессией камер сердца | Гипотензия, набухание яремных вен, глухость тонов, парадоксальный пульс | Перикардиальный выпот и признаки диастолической компрессии на ЭхоКГ |
| Поражение брахиоцефальных ветвей | Расслоение или окклюзия плечеголовного ствола, общей сонной или подключичной артерии | Инсульт, асимметрия пульса и давления, ишемия верхней конечности | Разница артериального давления и дефекты контрастирования ветвей дуги на КТ |
| Острая аортальная недостаточность | Дилатация корня аорты или вовлечение створок аортального клапана | Острая левожелудочковая недостаточность, отёк лёгких, диастолический шум | ЭхоКГ: регургитационная струя, неполное смыкание или пролапс створки |
| Принцип лечения коронарной мальперфузии | Устранение расслоения и восстановление коронарного кровотока | Неотложная хирургическая тактика при расслоении типа A и нестабильности | Замещение поражённого отдела аорты, реконструкция или шунтирование коронарной артерии по показаниям |
При остром расслоении восходящей аорты с вовлечением коронарного устья требуется немедленная оценка перфузии миокарда и состояния аортального клапана. Электрокардиографическая картина инфаркта не исключает расслоение, поэтому перед стандартным чрескожным вмешательством необходимо подтвердить анатомию аорты, если клиническая ситуация позволяет. При гемодинамической нестабильности приоритетом становится экстренное хирургическое восстановление аорты с одновременной коррекцией коронарной мальперфузии. Реваскуляризация может включать реконструкцию устья, реимплантацию коронарной артерии или шунтирование.