2) повышает риск кровотечений, но существенно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений
3) повышает риск кровотечений без существенного дополнительного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (+)
4) существенно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, не оказывая влияния на количество кровотечений
При стабильной ишемической болезни сердца рутинное длительное сочетание ацетилсалициловой кислоты с ингибитором P2Y12-рецепторов обычно не обеспечивает достаточного дополнительного антиатеротромботического эффекта. Ацетилсалициловая кислота необратимо подавляет циклооксигеназу-1 и образование тромбоксана A2, а ингибитор P2Y12 блокирует ADP-зависимую активацию тромбоцитов и экспрессию рецепторов GPIIb/IIIa. Комбинация поэтому сильнее угнетает агрегацию тромбоцитов, но одновременно нарушает физиологический гемостаз.
При стабильном течении заболевания риск острого тромбоза обычно ниже, чем при остром коронарном синдроме или непосредственно после коронарного стентирования. Поэтому абсолютное снижение числа ишемических событий при постоянной двойной антитромбоцитарной терапии невелико, тогда как вероятность клинически значимых кровотечений, прежде всего желудочно-кишечных и внутричерепных, возрастает. Это приводит к отсутствию существенной чистой клинической пользы у большинства пациентов, не имеющих специальных показаний к продленной терапии.
Стандартом вторичной профилактики при стабильной ИБС без недавнего инфаркта миокарда и коронарного вмешательства является монотерапия ацетилсалициловой кислотой; при ее непереносимости может использоваться клопидогрел. Двойная антитромбоцитарная терапия оправдана в ограниченные сроки после чрескожного коронарного вмешательства, при остром коронарном синдроме или у тщательно отобранных пациентов с очень высоким ишемическим и невысоким геморрагическим риском.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная антитромбоцитарная стратегия | Соотношение пользы и риска |
|---|---|---|
| Стабильная ИБС без ЧКВ и недавнего ОКС | Монотерапия ацетилсалициловой кислотой; клопидогрел — альтернатива | Длительная ДАТТ обычно не дает существенного дополнительного снижения ишемических событий, но повышает риск кровотечений |
| Период после планового ЧКВ со стентированием | Временная ДАТТ с последующим переходом на один антиагрегант | Снижает риск тромбоза стента; продолжительность определяют по ишемическому и геморрагическому риску |
| Острый коронарный синдром | ДАТТ обычно назначается на стандартный срок с индивидуальной коррекцией | Польза в профилактике повторного инфаркта и тромбоза стента обычно превышает геморрагический риск |
| Перенесенный инфаркт миокарда в отдаленном периоде | Продленная ДАТТ возможна только у отдельных пациентов с высоким ишемическим риском | Решение принимают при отсутствии высокого риска кровотечения; универсального показания нет |
| Высокий риск кровотечений | Сокращение длительности ДАТТ или монотерапия | Приоритетом становится снижение геморрагических осложнений, особенно при язвенной болезни, анемии, пожилом возрасте и антикоагулянтной терапии |
| Состояние после коронарного шунтирования | Ацетилсалициловая кислота длительно; ДАТТ — по специальным показаниям | Постоянное сочетание не является обязательным для всех пациентов со стабильным течением |
Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип оценки чистой клинической пользы, а не только степени подавления агрегации тромбоцитов. При стабильной ИБС усиление антитромбоцитарной терапии без конкретного показания чаще добавляет геморрагический риск, чем предотвращает ишемические события. Назначение и продолжительность ДАТТ должны пересматриваться при появлении острого коронарного синдрома, выполнении ЧКВ или изменении риска кровотечения.