2) мышц спины
3) диафрагмального нерва (+)
4) пищевода
Левожелудочковый электрод при имплантации системы сердечной ресинхронизирующей терапии обычно проводят через коронарный синус в боковую или заднебоковую вену левого желудочка. В этих отделах сердце и венозные ветви анатомически расположены рядом с левым диафрагмальным нервом. Поэтому при подаче импульса высокой амплитуды электрическое поле может распространиться за пределы миокарда и вызвать деполяризацию нерва даже при отсутствии такого эффекта на стандартных рабочих параметрах.
Стимуляция диафрагмального нерва проявляется синхронными с импульсами сокращениями диафрагмы, подергиваниями передней брюшной стенки, икотой, ощущением толчков в грудной клетке или одышкой. Во время тестирования оценивают не только порог захвата миокарда и характеристики электрокардиограммы, но и наличие видимых либо субъективных признаков френической стимуляции при высоком выходе. Отсутствие такой реакции свидетельствует о приемлемом запасе между порогом стимуляции миокарда и порогом возбуждения диафрагмального нерва.
При выявлении френической стимуляции изменяют полярность и вектор стимуляции, особенно при использовании квадриполярного электрода, перемещают электрод в другую венозную ветвь или выбирают альтернативную позицию. Простое снижение амплитуды допустимо только при сохранении надежного захвата миокарда и достаточного хронотропного запаса, поскольку порог френической стимуляции может изменяться при перемене положения тела или в отдаленном послеоперационном периоде.
| Источник эффекта | Механизм при высоком выходе | Основной клинический признак | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Миокард левого желудочка | Захват кардиомиоцитов электрическим импульсом | Стабильный электрокардиографический ответ и формирование стимулированного комплекса QRS | Целевой эффект; определяют порог захвата и обеспечивают безопасный программируемый запас |
| Левый диафрагмальный нерв | Распространение электрического поля от электрода в близлежащие ткани | Ритмичные сокращения диафрагмы, икота, движения живота, дискомфорт или одышка | Нежелательная френическая стимуляция; требуется смена вектора, позиции или венозной ветви |
| Мышцы грудной стенки | Возбуждение периферических двигательных волокон при чрезмерном выходе | Локальные подергивания грудной клетки или межреберных мышц без типичных движений диафрагмы | Дифференцируют с френической стимуляцией по локализации и характеру сокращений |
| Возвратный гортанный нерв | Теоретически возможное возбуждение нервных структур средостения | Осиплость, изменение голоса, кашель; для стандартного тестирования левожелудочкового электрода нехарактерно | Не является типичной причиной осложнений при выборе ветви коронарного синуса |
| Пищевод | Непосредственная стимуляция стенки пищевода не относится к обычному механизму работы левожелудочкового электрода | Дисфагия или загрудинные ощущения не являются стандартным критерием позиционного тестирования | Не рассматривается как основной объект проверки при имплантации LV-электрода |
| Квадриполярный LV-электрод | Изменение катодного и анодного вектора меняет направление и распространение электрического поля | В одном векторе возможна френическая стимуляция, а в другом — отсутствовать при сохранении захвата миокарда | Позволяет выбрать конфигурацию с низким порогом захвата и отсутствием стимуляции диафрагмального нерва |
Высокоамплитудная проверка необходима прежде всего для выявления скрытой френической стимуляции, которая может стать клинически значимой после имплантации. Отрицательный результат теста снижает вероятность икоты и болезненных сокращений диафрагмы при хронической работе устройства, но не исключает ее полностью. Поэтому после имплантации необходимы контроль параметров стимуляции, оценка симптомов и, при необходимости, повторный подбор оптимального вектора.