2) 10
3) 20
4) 25
При тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА) высоким считается риск ранней смерти, превышающий 15%. Это пороговая величина, используемая в риск-адаптированной классификации ТЭЛА; она соответствует наиболее тяжёлому варианту заболевания, при котором высока вероятность смерти в стационаре или в первые 30 дней.
Высокий риск определяется прежде всего гемодинамической нестабильностью, а не только объёмом тромботического поражения. К ней относят остановку кровообращения, обструктивный шок, а также стойкую артериальную гипотензию: систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. либо его снижение не менее чем на 40 мм рт. ст. продолжительностью более 15 минут при исключении гиповолемии, сепсиса и аритмий. В основе ухудшения состояния лежит острое повышение лёгочного сосудистого сопротивления, перегрузка и дилатация правого желудочка, снижение его выброса, недостаточное наполнение левого желудочка и развитие системной гипоперфузии.
У гемодинамически стабильных пациентов дополнительно оценивают клинический индекс PESI или sPESI, признаки дисфункции правого желудочка по эхокардиографии или КТ и биомаркеры повреждения миокарда. При высоком риске требуется немедленная поддержка кровообращения и реперфузионное лечение: системный тромболизис является стандартным методом при отсутствии противопоказаний, а хирургическая эмболэктомия или эндоваскулярное удаление тромба рассматриваются при противопоказаниях к тромболизису либо его неэффективности.
| Категория риска | Ориентировочный риск ранней смерти | Основные критерии | Тактика |
|---|---|---|---|
| Высокий | >15% | Остановка кровообращения, шок или стойкая гипотензия; обычно имеются признаки острой недостаточности правого желудочка | Неотложная реперфузия, интенсивная гемодинамическая и респираторная поддержка |
| Промежуточно-высокий | Примерно 3–15% | Нормальное артериальное давление, повышенный тропонин и дисфункция правого желудочка | Госпитализация и тщательный мониторинг; рутинный первичный тромболизис не показан |
| Промежуточно-низкий | Примерно 3–15% | Нормотензия, клинический риск повышен; выявлена дисфункция правого желудочка или повышены биомаркеры, но не оба признака одновременно | Антикоагуляция и наблюдение с оценкой риска декомпенсации |
| Низкий | <1% | PESI I–II или sPESI 0 при отсутствии значимых признаков дисфункции правого желудочка | Антикоагуляция; у отобранных пациентов возможно раннее выписывание или амбулаторное лечение |
| Дисфункция правого желудочка | Прогностически неблагоприятный признак | Соотношение размеров правого и левого желудочков >1 по КТ или эхокардиографии, снижение TAPSE, дилатация правых отделов сердца | Учитывается совместно с клинической оценкой и биомаркерами |
| Биомаркеры повреждения миокарда | Повышают вероятность осложнений | Повышение тропонина; увеличение BNP или NT-proBNP отражает напряжение стенки правого желудочка | Не заменяют оценку гемодинамики и визуализацию |
| Клиническая оценка | Основа начальной стратификации | Индексы PESI/sPESI учитывают возраст, онкологическое заболевание, сердечно-лёгочную недостаточность, частоту пульса, давление, сатурацию и другие факторы | Результат определяет интенсивность наблюдения и возможность амбулаторного ведения |
Таким образом, значение 15% является границей между высоким и менее высоким риском ранней летальности при ТЭЛА. Прогноз определяется сочетанием клинической картины, состояния правого желудочка и лабораторных маркеров. Даже при отсутствии шока выявление дисфункции правого желудочка требует госпитального наблюдения и динамической оценки. Выраженная гемодинамическая нестабильность служит основанием для немедленного решения вопроса о реперфузионной терапии.