2) с начала первой недели желтушного периода
3) с начала продромального периода
4) уже в конце инкубационного периода (+)
При манифестном гепатите A наиболее интенсивное выделение вируса с фекалиями приходится на конец инкубационного периода и ближайшее время перед появлением желтухи. В этот момент HAV активно реплицируется в гепатоцитах, поступает с желчью в кишечник и выделяется наружу, поэтому инфицированный человек уже является источником инфекции, хотя клинические признаки могут отсутствовать.
С началом желтушного периода фекальная экскреция вируса быстро уменьшается, что связано с формированием специфического иммунного ответа. Поэтому выраженность желтухи не отражает степень заразности: наибольшая эпидемиологическая опасность обычно существует в последние 1–2 недели инкубации и в начале продромального периода. Продромальные симптомы — слабость, анорексия, тошнота, субфебрилитет, тяжесть или боль в правом подреберье — появляются уже после активного накопления вируса в организме.
Диагностически важным признаком острой инфекции является обнаружение антител класса IgM к HAV в сыворотке крови; они появляются в конце инкубационного периода или с началом клинических проявлений. Положительная ПЦР на HAV в кале или крови может подтверждать наличие вирусного генома, однако для рутинной диагностики чаще используют anti-HAV IgM и биохимические признаки цитолиза печени.
| Период инфекции | Выделение HAV с фекалиями | Клинические и диагностические особенности |
|---|---|---|
| Ранняя инкубация | Вирусная репликация продолжается, но интенсивность выделения постепенно нарастает | Клинические симптомы отсутствуют; лабораторная диагностика обычно не проводится |
| Конец инкубационного периода | Достигается максимальная или близкая к максимальной интенсивность фекальной экскреции | Наиболее высокая заразность при отсутствии выраженной клинической картины |
| Продромальный период | Выделение остается значительным, особенно в его начале, затем снижается | Появляются неспецифические симптомы: слабость, тошнота, лихорадка, снижение аппетита |
| Начало желтушного периода | Экскреция HAV быстро уменьшается | Появляются желтуха, потемнение мочи, ахоличный кал; активность АЛТ и АСТ обычно существенно повышена |
| Разгар желтухи | Выделение вируса обычно значительно ниже, чем до появления желтухи | В сыворотке выявляются anti-HAV IgM; клиническая заразность постепенно снижается |
| Реконвалесценция | Фекальная экскреция прекращается | Исчезают симптомы, нормализуются показатели цитолиза; формируются anti-HAV IgG, обеспечивающие длительный иммунитет |
Таким образом, выбор конца инкубационного периода основан на закономерностях патогенеза и эпидемиологии HAV-инфекции. Максимальная заразность предшествует желтухе и часто совпадает с периодом, когда заболевание еще не распознано. После появления желтухи риск передачи вируса обычно быстро уменьшается. Это объясняет необходимость санитарно-гигиенических мероприятий и эпидемиологического наблюдения уже при подозрении на гепатит A.