2) латеральную головку кивательной мышцы
3) переднюю лестничную мышцу
4) среднюю лестничную мышцу
Обоснование правильного ответа
При надключичном доступе к грудному выходу сохраняют медиальную, или грудинную, головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поскольку она не является структурой, формирующей зону компрессии, и обычно не препятствует адекватному выделению лестничных мышц и I ребра. Ее сохранение поддерживает нормальную функцию сгибания и ротации шеи, предотвращает избыточное нарушение контура шеи и уменьшает объем мышечной травмы. Для расширения операционного поля при необходимости мобилизуют или частично пересекают латеральную, ключичную, головку мышцы.
Декомпрессия при синдроме грудного выхода направлена прежде всего на устранение сдавления плечевого сплетения и подключичных сосудов в межлестничном промежутке и костно-мышечном канале. Поэтому переднюю и среднюю лестничные мышцы обычно выделяют, пересекают или резецируют в сочетании с удалением I ребра. При этом требуется идентифицировать диафрагмальный нерв, проходящий по передней поверхности передней лестничной мышцы, длинный грудной нерв и элементы плечевого сплетения. Сохранение медиальной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы позволяет выполнить необходимую декомпрессию без удаления анатомически не вовлеченной мышцы.
| Структура | Отношение при надключичном доступе | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Медиальная, грудинная, головка грудино-ключично-сосцевидной мышцы | Обычно сохраняется | Сохраняет функцию и контур шеи; ее пересечение не требуется для стандартной декомпрессии |
| Латеральная, ключичная, головка грудино-ключично-сосцевидной мышцы | Может быть отведена или частично пересечена | Прием улучшает доступ к передней лестничной мышце, плечевому сплетению и I ребру |
| Передняя лестничная мышца | Часто подвергается тенотомии или резекции | Устраняется передний компонент сдавления; необходимо учитывать прохождение диафрагмального нерва |
| Средняя лестничная мышца | Выделяется и обычно частично резецируется | Освобождает плечевое сплетение и увеличивает межлестничное пространство |
| I ребро | Резецируется в пределах, достаточных для декомпрессии | Увеличивается объем грудного выхода и устраняется костный компонент компрессии |
| Плечевое сплетение | Подлежит идентификации и защите | Его компрессия лежит в основе нейрогенной формы синдрома; травма может вызвать стойкий неврологический дефицит |
| Подключичные артерия и вена | Мобилизуются с осторожностью в зависимости от сосудистого варианта синдрома | Их повреждение может привести к кровотечению, тромбозу или эмболическим осложнениям |
Таким образом, правильный принцип операции заключается в селективном устранении структур, ограничивающих грудной выход, при сохранении функционально значимых мышц, не участвующих в компрессии. Объем вмешательства уточняют по клиническому варианту синдрома: нейрогенному, венозному или артериальному. После операции оценивают чувствительность и силу в конечности, пульсацию и венозный отток, а также признаки повреждения диафрагмального нерва.