2) электрокардиостимулятор двухкамерный
3) электрокардиостимулятор однокамерный
4) кардиовертер-дефибриллятор
Выраженная сердечная дисинхрония означает несогласованное возбуждение и сокращение отделов сердца, чаще всего обусловленное блокадой левой ножки пучка Гиса и расширением комплекса QRS. При этом межжелудочковая перегородка и свободная стенка левого желудочка сокращаются неодновременно, снижаются ударный объем и фракция выброса, прогрессируют симптомы сердечной недостаточности и ремоделирование миокарда.
Оптимальным методом коррекции является сердечная ресинхронизирующая терапия с использованием трехкамерного электрокардиостимулятора. Обычно система включает электроды в правом предсердии, правом желудочке и венозной системе, обеспечивающей стимуляцию левого желудочка; синхронная бивентрикулярная стимуляция восстанавливает согласованность сокращений желудочков. Наиболее убедительные показания включают хроническую сердечную недостаточность с фракцией выброса левого желудочка не более 35%, сохраняющиеся симптомы на фоне оптимальной медикаментозной терапии, синусовый ритм и блокаду левой ножки с длительностью QRS обычно не менее 150 мс.
Двухкамерный и однокамерный стимуляторы преимущественно устраняют нарушения образования или проведения импульса, но не обеспечивают полноценную синхронизацию сокращений обоих желудочков. Кардиовертер-дефибриллятор предназначен прежде всего для распознавания и купирования желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков; при необходимости профилактики внезапной смерти он может сочетаться с ресинхронизирующей функцией в составе CRT-D, однако изолированный дефибриллятор не является эквивалентом трехкамерной стимуляции.
| Вариант устройства | Основная зона воздействия | Типичная клиническая задача | Связь с дисинхронией |
|---|---|---|---|
| Однокамерный электрокардиостимулятор | Один желудочек или одно предсердие | Брадикардия при постоянной фибрилляции предсердий либо отдельные нарушения ритма | Не устраняет межжелудочковую дисинхронию |
| Двухкамерный электрокардиостимулятор | Правое предсердие и правый желудочек | Атриовентрикулярная блокада с необходимостью сохранения предсердно-желудочковой синхронизации | Может поддерживать AV-синхронизацию, но не обеспечивает бивентрикулярную стимуляцию |
| Трехкамерный электрокардиостимулятор, CRT-P | Правое предсердие, правый желудочек и левый желудочек | Симптомная сердечная недостаточность со сниженной ФВ и выраженной электрической дисинхронией | Восстанавливает синхронное сокращение желудочков, повышает эффективность сердечного выброса |
| Рекомендуемые электрокардиографические признаки для CRT | Широкий QRS, особенно морфология блокады левой ножки | Наиболее выраженная польза при QRS не менее 150 мс и синусовом ритме | QRS отражает замедленное и неодновременное распространение возбуждения по желудочкам |
| Кардиовертер-дефибриллятор, ICD | Контроль опасных желудочковых аритмий | Вторичная или первичная профилактика внезапной сердечной смерти | Сам по себе не корригирует механическую дисинхронию |
| CRT-D | Ресинхронизация и дефибрилляция | Сочетание показаний к CRT и высокого риска желудочковых тахиаритмий | Объединяет бивентрикулярную стимуляцию с защитой от внезапной смерти |
Эффективность ресинхронизирующей терапии оценивают по уменьшению симптомов, повышению фракции выброса и обратному ремоделированию левого желудочка. Одной только эхокардиографической дисинхронии без соответствующих клинических и электрокардиографических критериев недостаточно для выбора устройства. При фибрилляции предсердий терапия также возможна, если обеспечивается высокий процент бивентрикулярной стимуляции, иногда после аблации атриовентрикулярного соединения. Следовательно, при выраженной сердечной дисинхронии правильным выбором является трехкамерный электрокардиостимулятор.