2) продольную лапаротомию
3) забрюшинный доступ (+)
4) поперечную лапаротомию
При открытой реконструкции юкстаренальной или параренальной аневризмы аорты забрюшинный доступ обеспечивает наиболее прямое обнажение проксимального отдела аорты. При юкстаренальной аневризме отсутствует полноценная зона неизменённой аорты ниже почечных артерий, а при параренальной аневризматический процесс достигает устьев одной или обеих почечных артерий. Поэтому пережатие аорты нередко приходится выполнять межпочечно или надпочечно, а стандартного инфраренального доступа недостаточно.
Через левый забрюшинный доступ можно контролировать аорту, нижнюю полую вену, почечные артерии и при необходимости висцеральные ветви, отводя брюшину и кишечник медиально без широкого вскрытия брюшной полости. Это облегчает наложение проксимального зажима, выполнение аортопочечного шунтирования, реимплантации почечной артерии или включение её устья в реконструкцию. Отсутствие значительной манипуляции кишечником уменьшает выраженность послеоперационного пареза кишечника и риск внутрибрюшных осложнений.
Срединная лапаротомия также может применяться в отдельных случаях, особенно при необходимости широкого осмотра органов брюшной полости или сочетанной реконструкции, но для высокой зоны пережатия она обычно менее удобна. Поперечная лапаротомия не обеспечивает оптимального доступа к параренальному отделу, а доступ Пирогова имеет преимущественно локальное значение при операциях на подвздошных и дистальных сосудистых сегментах. Выбор стороны и объёма забрюшинного доступа определяется уровнем распространения аневризмы, анатомией почечных артерий и необходимостью контроля висцеральных ветвей.
| Критерий | Забрюшинный доступ | Срединная продольная лапаротомия | Поперечный доступ | Доступ Пирогова |
|---|---|---|---|---|
| Проксимальная зона пережатия | Удобен для межпочечного, надпочечного и, при необходимости, более высокого контроля аорты. | Технически возможен, но требует более сложной мобилизации органов и проксимального отдела аорты. | Ограничивает доступ к высокой аорте и почечным артериям. | Не предназначен для полноценного контроля параренального отдела аорты. |
| Контроль почечных артерий | Обеспечивает прямой доступ к устьям почечных артерий и условия для их реконструкции. | Контроль возможен, но часто сопровождается значительным смещением кишечника и органов верхнего этажа. | Контроль почечных артерий ограничен. | Преимущественно позволяет работать с подвздошными, а не с почечными артериями. |
| Воздействие на брюшную полость | Брюшина обычно не вскрывается; кишечник отводится медиально. | Требует вскрытия брюшной полости и манипуляций с кишечником. | Также является трансперитонеальным доступом. | Обычно является ограниченным внебрюшинным доступом. |
| Рабочее поле | Хорошо визуализируются аорта, левая почечная артерия, забрюшинные структуры; доступ может быть расширен. | Предоставляет широкое поле для органов брюшной полости, но менее прицельно направлен к проксимальной аорте. | Рабочее поле относительно ограничено по вертикали. | Рабочее поле локальное и недостаточно для сложной проксимальной реконструкции. |
| Основное применение | Юкстаренальные, параренальные и некоторые торакоабдоминальные аневризмы при открытой операции. | Преимущественно инфраренальные аневризмы и сочетанные внутрибрюшные вмешательства. | Избранные операции на органах брюшной полости и отдельных сосудистых сегментах. | Операции на подвздошных и дистальных сосудистых сегментах. |
| Основные ограничения | Возможны послеоперационная боль в пояснице, парез мышц брюшной стенки и более сложная ориентация в забрюшинном пространстве. | Выше риск пареза кишечника, спаечного процесса и внутрибрюшных осложнений. | Недостаточен при необходимости высокой проксимальной реконструкции. | Не обеспечивает необходимой экспозиции аорты на уровне почечных и висцеральных ветвей. |
До операции требуется КТ-ангиография с оценкой уровня почечных артерий, состояния висцеральных ветвей, протяжённости аневризмы и возможностей проксимального пережатия. Во время вмешательства особое значение имеют сокращение времени почечной ишемии и надёжная защита почечного кровотока. У пациентов с высоким операционным риском альтернативой открытой реконструкции могут быть фенестрированные или разветвлённые эндоваскулярные эндопротезы. При выборе открытого метода забрюшинная экспозиция наиболее полно соответствует анатомическим требованиям сложной проксимальной аневризмы.