2) протезирования суженного участка аорты
3) аутопластики подключичной артерией
4) истмопластики синтетической заплатой (+)
Наиболее характерная поздняя причина ложной посткоарктационной аневризмы — ранее выполненная истмопластика синтетической заплатой. При этой операции расширение зоны коарктации создаётся за счёт вшивания протеза в продольный разрез аорты. Граница аортальная стенка — синтетический материал испытывает значительное пульсовое напряжение, а изменённая гемодинамика и сохраняющаяся артериальная гипертензия способствуют постепенной дегенерации прилежащей стенки и несостоятельности швов.
При расхождении шовной линии кровь выходит за пределы аортального просвета и формирует полость, сообщающуюся с аортой через дефект. Стенка такой полости представлена не всеми слоями аорты, а фиброзной тканью, рубцом и окружающими тканями, поэтому образование является ложной, или псевдоаневризмой. Осложнение может возникнуть через много лет после детской операции и проявляться болью за грудиной или в спине, одышкой, дисфагией, признаками компрессии соседних органов либо внезапным кровотечением при разрыве.
Для подтверждения диагноза применяют КТ-ангиографию или МР-ангиографию: выявляют мешковидное выпячивание в области заплаты, узкую шейку сообщения с аортой, дефект шовной линии и, нередко, пристеночный тромб. В отличие от истинной аневризмы, псевдоаневризма не содержит полноценной трёхслойной стенки. Именно высокая частота поздней несостоятельности зоны синтетической заплаты делает этот вид реконструкции классическим фактором риска посткоарктационных псевдоаневризм.
| Метод коррекции | Механизм позднего осложнения | Типичное морфологическое изменение | Признаки визуализации |
|---|---|---|---|
| Искомая истмопластика синтетической заплатой | Дегенерация прилежащей аортальной стенки, перегрузка шовной линии, её частичная несостоятельность | Псевдоаневризма в зоне заплаты; иногда сочетание с дилатацией самой заплаты | Контрастируемая полость с шейкой, дефект контура аорты, тромбирование полости |
| Протезирование суженного участка | Деградация или инфицирование сосудистого протеза, несостоятельность анастомозов | Анастомотическая псевдоаневризма, окклюзия или инфекционное поражение протеза | Парапротезная полость, утечка контраста, утолщение тканей и перипротезная жидкость при инфекции |
| Межаортальный анастомоз | Нарушение заживления зоны соединения, остаточная или рецидивная обструкция | Анастомотическая аневризма встречается реже, чем после заплаточной пластики | Локальное выпячивание в области анастомоза, градиент давления при сохраняющемся стенозе |
| Аутопластика подключичной артерией | Перестройка лоскута и возможная реобструкция, без синтетической шовной границы | Рецидив коарктации или гипоплазия реконструированного сегмента | Сужение просвета, коллатеральный кровоток; крупная псевдоаневризма нетипична |
| Истинная аневризма аорты | Дилатация с сохранением слоёв сосудистой стенки | Расширение стенки аорты без полного дефекта и выхода крови за её пределы | Широкое плавное расширение, непрерывность всех слоёв стенки |
| Ложная аневризма аорты | Разрыв стенки с ограничением кровотечения рубцовой тканью или окружающими структурами | Полость вне нормальной стенки, сообщающаяся с аортой через дефект | Узкая шейка, турбулентный поток, характерный признак to-and-fro на допплерографии |
Псевдоаневризма после заплаточной пластики опасна прогрессирующим увеличением, компрессией бронхов, пищевода или возвратного гортанного нерва. При её выявлении необходима оценка размеров образования, состояния шейки, признаков инфекции и остаточной коарктации. Крупные, симптомные или увеличивающиеся образования требуют хирургического либо эндоваскулярного лечения, а наблюдение допустимо только при тщательно отобранных небольших стабильных поражениях. Контроль артериального давления является обязательной частью ведения таких пациентов.