2) в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных
нарушений уродинамики мочевыводящих путей) (+)
3) на фоне аденомы и склероза простаты
4) на фоне мочекаменной болезни
Первичный хронический пиелонефрит формируется в почке, где до начала заболевания не выявляются врождённые аномалии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкция или другие стойкие нарушения уродинамики. Основой процесса обычно является рецидивирующая бактериальная инфекция мочевых путей, чаще восходящая; воспаление преимущественно поражает интерстиций и канальцы, постепенно приводя к очаговому рубцеванию и снижению концентрационной функции почек. Отсутствие выявленной уродинамической причины является принципиальным отличием первичного варианта от вторичного.
Диагноз устанавливают не по одному симптому, а по совокупности клинико-лабораторных и инструментальных данных. Возможны рецидивы дизурии, боли в пояснице, субфебрилитет, артериальная гипертензия, однако заболевание нередко протекает малосимптомно. В анализах мочи обнаруживают лейкоцитурию, бактериурию, умеренную протеинурию; при длительном течении характерно снижение относительной плотности мочи. Ультразвуковое исследование, КТ или другие методы визуализации применяют для исключения обструкции, камней, рефлюкса и аномалий, поскольку обнаружение таких факторов переводит процесс в категорию вторичного.
| Критерий | Первичный хронический пиелонефрит | Вторичный хронический пиелонефрит |
|---|---|---|
| Состояние мочевых путей | Аномалии развития и доказанные нарушения уродинамики отсутствуют | Имеются рефлюкс, обструкция, стриктура, нейрогенная дисфункция или иная причина нарушения оттока мочи |
| Типичные предрасполагающие факторы | Рецидивирующая инфекция мочевых путей без установленного анатомического субстрата | Мочекаменная болезнь, аденома или склероз простаты, опухоль, врождённые аномалии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс |
| Механизм повреждения | Повторное инфекционное воспаление интерстиция и канальцев при сохранённом оттоке мочи | Инфекция поддерживается застоем мочи, повышением внутрилоханочного давления или забросом инфицированной мочи |
| Лабораторные признаки | Лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия, возможное снижение концентрационной функции | Те же воспалительные изменения, часто в сочетании с признаками выраженного нарушения оттока или осложнённой инфекции |
| Инструментальная диагностика | Не выявляет причины обструкции или рефлюкса; при хроническом течении возможны деформация чашечек и очаговое истончение паренхимы | Выявляются расширение чашечно-лоханочной системы, остаточная моча, камни, рубцы после рефлюкса или другие структурные изменения |
| Принцип лечения | Антибактериальная терапия по результатам посева мочи, профилактика рецидивов и контроль функции почек | Помимо антибактериальной терапии необходимо устранить нарушение оттока или рефлюкс; без этого инфекция часто рецидивирует |
Таким образом, ключевой диагностический принцип заключается в исключении причин, которые вторично нарушают уродинамику и поддерживают инфекционный процесс. Хроническое течение может постепенно приводить к нефросклерозу, хронической болезни почек и артериальной гипертензии даже при стёртой симптоматике. При каждом обострении целесообразны посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, оценка скорости клубочковой фильтрации и контроль артериального давления. При появлении признаков обструкции или рецидивирующей инфекции требуется повторная оценка анатомии и функции мочевых путей.