2) симптоматичная трехпучковая блокада
3) АВ блокада 3-й степени
4) АВ блокада 3-й степени в первые 3 суток после инфаркта миокарда (+)
Полная атриовентрикулярная блокада, возникшая в первые сутки острого инфаркта миокарда, часто имеет потенциально обратимый характер: она может быть связана с ишемией АВ-узла, повышением вагусного влияния или реперфузионными изменениями. Особенно при нижнем инфаркте блок обычно расположен на уровне АВ-узла и нередко регрессирует после восстановления коронарного кровотока. Поэтому в логике данного теста ранняя постинфарктная АВ-блокада III степени рассматривается как противопоказание не к электрокардиостимуляции вообще, а к немедленной имплантации постоянного ЭКС без периода наблюдения.
При выраженной брадикардии с артериальной гипотензией, ишемией, сердечной недостаточностью или другими признаками гемодинамической нестабильности в этот период может потребоваться временная электрокардиостимуляция. Согласно современным рекомендациям ESC, большинство постинфарктных АВ-блокад разрешается в течение нескольких суток; решение о постоянной стимуляции принимают при сохранении блокады после периода наблюдения, обычно до 5–10 суток с учетом локализации инфаркта, эффективности реваскуляризации и состояния проводящей системы.
Напротив, приобретенная АВ-блокада II степени типа Мобитц II и АВ-блокада III степени, не обусловленные обратимой или физиологической причиной, являются установленными показаниями к постоянной электрокардиостимуляции независимо от наличия симптомов. Это связано с высоким риском внезапного прогрессирования нарушения проведения до полной блокады и асистолии.
| Клиническая ситуация | Основной механизм/признак | Подход к электрокардиостимуляции |
|---|---|---|
| АВ-блокада II степени, Мобитц II | Внезапное выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения PR; часто инфранодальное поражение | Постоянный ЭКС обычно показан при отсутствии обратимой причины. |
| Персистирующая приобретенная АВ-блокада III степени | Полная диссоциация предсердной и желудочковой активности | Показание к постоянной стимуляции, если исключена обратимая причина. |
| АВ-блокада III степени в первые дни инфаркта миокарда | Возможная транзиторная ишемия или дисфункция АВ-узла | Немедленную имплантацию постоянного ЭКС обычно откладывают; проводят наблюдение и лечение ишемии. |
| Ранняя постинфарктная блокада с нестабильной гемодинамикой | Критическое снижение частоты желудочкового ритма и сердечного выброса | Возможна временная трансвенозная или транскутанная стимуляция. |
| Блокада при нижнем инфаркте | Чаще проксимальная, на уровне АВ-узла; сравнительно высокая вероятность восстановления проведения | Предпочтительны реперфузия, наблюдение и временная стимуляция по клиническим показаниям. |
| Блокада при переднем инфаркте | Чаще инфранодальное поражение системы Гиса–Пуркинье, нередко с внутрижелудочковыми блокадами | Вероятность стойкого нарушения выше; при сохранении блокады вопрос о постоянном ЭКС решается раньше. |
Таким образом, ключевым принципом является разграничение стойкого поражения проводящей системы и потенциально обратимой острой постинфарктной блокады. Сама по себе необходимость поддержания адекватной частоты желудочков при нестабильности сохраняется, поэтому при необходимости применяется временная стимуляция. Постоянный ЭКС становится обоснованным при отсутствии восстановления АВ-проведения после периода наблюдения либо при признаках маловероятной обратимости блокады. Формулировку противопоказание в данном тесте следует понимать именно как противопоказание к ранней постоянной имплантации, а не как запрет на любую электрокардиостимуляцию.