2) трофических язв
3) тромбофлебита (+)
4) расширенных подкожных вен
Склеротерапия основана на введении склерозанта, который повреждает эндотелий вены, вызывает асептическое воспаление, последующую тромбоз-облитерацию и фиброзное замещение сосуда. При активном тромбофлебите в просвете уже имеется пристеночный или окклюзирующий тромб, а венозная стенка воспалена и изменена. Дополнительное химическое повреждение может способствовать распространению тромбоза в проксимальном направлении, переходу процесса на глубокие вены и развитию тромбоэмболии.
Тромбофлебит обычно проявляется болезненностью, гиперемией и уплотнением кожи по ходу поверхностной вены; при ультразвуковом дуплексном сканировании выявляются внутрисосудистые тромботические массы, снижение или отсутствие кровотока и неполная сжимаемость вены датчиком. Поэтому при активном воспалительно-тромботическом процессе сначала проводят обследование для исключения тромбоза глубоких вен и лечение тромбофлебита, а вопрос о последующей склеротерапии рассматривают только после стихания острых явлений.
Пигментация кожи и расширенные подкожные вены сами по себе не являются противопоказаниями: они отражают хронический венозный стаз и могут сопровождать варикозную болезнь. Трофическая язва свидетельствует о выраженной хронической венозной недостаточности и требует оценки перфорантного и глубокого венозного кровотока; при инфицировании или расположении в зоне предполагаемых инъекций она может ограничивать вмешательство, но ключевым противопоказанием в представленном случае является именно активный тромбофлебит.
| Состояние | Основные признаки | Тактика в отношении склеротерапии |
|---|---|---|
| Неосложнённые варикозные вены | Мягкие расширенные подкожные вены без признаков воспаления и тромбоза | Могут быть показанием к склеротерапии после ультразвуковой оценки венозной системы |
| Пигментация кожи | Гиперпигментация вследствие хронического венозного застоя и отложения гемосидерина | Не является абсолютным противопоказанием; указывает на необходимость оценки тяжести венозной недостаточности |
| Трофическая язва | Дефект кожи, обычно в нижней трети голени, на фоне хронической венозной гипертензии | Требует лечения язвы и определения гемодинамической причины; инфицированная язва или зона инъекции ограничивает процедуру |
| Активный поверхностный тромбофлебит | Боль, гиперемия, плотный болезненный тяж по ходу вены; по УЗИ — тромб и отсутствие полной компрессии | Противопоказание: сначала лечение воспалительно-тромботического процесса и исключение его распространения |
| Тромбоз глубоких вен | Тромботические массы в глубоких венах, нарушение венозного оттока, возможны отёк и боль конечности | Склеротерапия противопоказана в остром периоде из-за риска прогрессирования тромбоза и эмболии |
| Посттромботические изменения | Хронический отёк, гиперпигментация, индурация тканей, реканализация или окклюзия глубоких вен | Требуется индивидуальная оценка проходимости глубоких вен; лечение выбирают с учётом риска ухудшения оттока |
Перед планированием склеротерапии необходимо выполнить дуплексное ультразвуковое исследование вен и убедиться в отсутствии активного тромботического процесса. При подозрении на тромбофлебит оценивают протяжённость тромба и расстояние до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья. После купирования воспаления и стабилизации венозной гемодинамики метод может рассматриваться повторно при наличии показаний. Таким образом, противопоказание связано не с самим варикозным расширением, а с острым воспалением и тромбозом венозной стенки.