2) ее субокклюзии
3) сильном ретроградном кровотоке
4) при стенозе чревного ствола
Слабый ретроградный кровоток из культи нижней брыжеечной артерии после восстановления аортального кровообращения указывает на недостаточное заполнение её бассейна через коллатерали. Это означает, что кровоснабжение нисходящей и сигмовидной ободочной кишки по краевой артерии Драммонда и дуге Риолана может быть недостаточным после перевязки сосуда. В такой ситуации реимплантация артерии в сосудистый протез снижает вероятность критической гипоперфузии левых отделов толстой кишки.
Решение принимают комплексно: оценивают интенсивность обратного кровотока, цвет и перистальтику кишки, пульсацию или допплеровский сигнал в сосудах брыжейки, проходимость верхней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий. Дополнительным объективным критерием служит давление в культе нижней брыжеечной артерии: значения менее 40 мм рт. ст. или отношение этого давления к системному менее 0,4 свидетельствуют о повышенном риске ишемии и поддерживают необходимость реваскуляризации.
Рутинная реимплантация всем пациентам не рекомендуется, поскольку ишемия толстой кишки имеет многофакторное происхождение и не всегда предотвращается восстановлением только одного сосуда. Напротив, выраженный ретроградный кровоток обычно свидетельствует о достаточности коллатерального русла и позволяет безопасно лигировать артерию. В клинических сериях слабое обратное кровотечение являлось одним из наиболее частых интраоперационных показаний к реимплантации.
| Интраоперационный признак | Интерпретация | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Слабый или отсутствующий ретроградный кровоток | Недостаточное коллатеральное заполнение бассейна нижней брыжеечной артерии | Аргумент в пользу реимплантации |
| Выраженный пульсирующий ретроградный кровоток | Сохранённая перфузия через верхнюю брыжеечную и тазовые коллатерали | Обычно допустима перевязка артерии |
| Давление в культе менее 40 мм рт. ст. | Низкое перфузионное давление в левых отделах ободочной кишки | Рекомендуется рассмотреть реваскуляризацию |
| Отношение давления в культе к системному менее 0,4 | Недостаточный относительный уровень мезентериальной перфузии | Объективный критерий высокого риска ишемии |
| Ослабление допплеровского сигнала в брыжейке | Снижение артериального притока к кишечной стенке | Требуется восстановление перфузии и повторная оценка кишки |
| Двустороннее поражение внутренних подвздошных артерий | Ограничение тазовых коллатеральных путей | Усиливает показания к сохранению нижней брыжеечной артерии |
| Цианоз, атония или сомнительная жизнеспособность кишки | Клинические признаки развивающейся ишемии | Необходимы реваскуляризация и контроль жизнеспособности кишечника |
Субокклюзия нижней брыжеечной артерии сама по себе не является безусловным показанием к её реимплантации, поскольку при хроническом поражении часто формируется развитая сеть коллатералей. Стеноз чревного ствола преимущественно влияет на кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости и не определяет изолированно тактику в отношении левых отделов толстой кишки. После операции необходим контроль признаков ишемического колита: боли и вздутия живота, кровянистого стула, метаболического ацидоза и нарастания лактата. При подозрении на осложнение показаны ранняя эндоскопическая оценка слизистой и своевременное хирургическое вмешательство.