2) предсердно-желудочковый узел
3) добавочное предсердно-желудочковое соединение (+)
4) миокард желудочков сердца
Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия представляет собой макрореципрокный круг, в котором импульс распространяется к желудочкам физиологическим путём: через предсердно-желудочковый узел, пучок Гиса и волокна Пуркинье. Возврат возбуждения к предсердиям происходит в противоположном направлении — от желудочков через добавочное предсердно-желудочковое соединение. Поэтому именно добавочный путь является ретроградным коленом петли re-entry.
При проведении возбуждения через предсердно-желудочковый узел желудочковый комплекс обычно остаётся узким, поскольку деполяризация желудочков идёт по специализированной проводящей системе. Ретроградное возбуждение предсердий формирует зубец P′ сразу после комплекса QRS, чаще с отрицательной полярностью в нижних отведениях; обычно регистрируется короткий интервал RP. Добавочное соединение может быть скрытым , то есть проводить только ретроградно, поэтому признаков преждевременного возбуждения в синусовом ритме, включая дельта-волну, может не быть.
Важное диагностическое и лечебное значение имеет зависимость тахикардии от проведения через атриовентрикулярный узел: вагусные пробы и аденозин способны прекратить приступ, блокируя антероградное проведение и разрывая круг re-entry. Радикальным методом лечения симптомных и рецидивирующих эпизодов служит катетерная радиочастотная или криоаблация добавочного пути. При этом необходимо отличать ортодромную тахикардию от фибрилляции предсердий с преэксцитацией, при которой блокада атриовентрикулярного узла может ускорить проведение по добавочному пути.
| Аритмия | Механизм проведения | Комплекс QRS | Признаки предсердной активации | Особенности диагностики и лечения |
|---|---|---|---|---|
| Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия | Антероградно через АВ-узел и систему Гиса—Пуркинье, ретроградно через добавочное соединение | Обычно узкий, регулярный | P′ после QRS, чаще короткий RP | Часто прекращается после вагусных проб или аденозина; радикальное лечение — аблация добавочного пути |
| Антидромная АВ-реципрокная тахикардия | Антероградно через добавочный путь, ретроградно через АВ-узел | Широкий, с признаками аномального возбуждения желудочков | Ретроградные зубцы P могут следовать за широкими комплексами | Требует дифференциации с желудочковой тахикардией; при неустойчивости — синхронизированная кардиоверсия |
| АВ-узловая реципрокная тахикардия | Круговое движение импульса внутри или вблизи АВ-узла по функционально различным путям | Обычно узкий, регулярный | P′ скрыт в QRS либо выявляется как псевдо-r′ в V1 или псевдо-S в нижних отведениях | Аденозин обычно прекращает приступ; при рецидивах выполняют аблацию медленного пути АВ-узла |
| Очаговая предсердная тахикардия | Автоматическая, триггерная активность или микро-re-entry в предсердиях | Чаще узкий, если АВ-проведение сохранено | Аномальный зубец P предшествует каждому QRS; изоэлектрический интервал может сохраняться | Аденозин чаще временно замедляет АВ-проведение и помогает диагностике, но не всегда прекращает аритмию |
| Фибрилляция предсердий с преэксцитацией | Хаотичная предсердная активность с быстрым проведением по добавочному пути | Широкие, нерегулярные, изменяющиеся по форме комплексы | Зубцы P не определяются, интервалы RR нерегулярны | Следует избегать изолированной блокады АВ-узла; применяют кардиоверсию или препараты, действующие на добавочный путь, с последующей аблацией |
| Желудочковая тахикардия | Очаг или re-entry в миокарде желудочков | Широкий, обычно регулярный | АВ-диссоциация, возможны захватные и сливные комплексы | Рассматривается как желудочковая до доказательства обратного; при нестабильности показана немедленная кардиоверсия |
Таким образом, направление проведения по АВ-узлу определяет название ортодромная , а возврат импульса по добавочному предсердно-желудочковому соединению формирует ретроградное колено цепи. Узкий регулярный ритм с ретроградными P′ после QRS является типичным электрокардиографическим проявлением. Выявление механизма важно для выбора безопасной неотложной терапии и последующей катетерной аблации.