2) синхронизированной
3) асинхронной (+)
4) временной
Асинхронная электрокардиостимуляция подаёт импульсы с заданной частотой независимо от собственной электрической активности сердца. Если стимул приходится на уязвимую фазу реполяризации желудочков — участок зубца T, особенно его нисходящую часть, — возникает феномен R на T . Преждевременная деполяризация на фоне неоднородного восстановления возбудимости миокарда может сформировать функциональную re-entry-волну и инициировать полиморфную желудочковую тахикардию типа пируэт .
Вероятность такого осложнения возрастает при удлинении интервала QT, брадикардии и паузах, гипокалиемии, гипомагниемии, врождённом синдроме удлинённого QT, а также на фоне препаратов, замедляющих реполяризацию. На электрокардиограмме пируэт проявляется быстрым полиморфным желудочковым ритмом с изменением амплитуды и направления комплексов QRS, которые как бы вращаются вокруг изоэлектрической линии; приступ может самостоятельно прекратиться или перейти в фибрилляцию желудочков.
| Признак или режим | Механизм | Связь с тахикардией типа пируэт |
|---|---|---|
| Асинхронная желудочковая стимуляция | Импульсы подаются без учёта спонтанных комплексов QRS и зубца T | При попадании стимула на реполяризацию возможен феномен R на T с запуском полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков |
| Синхронизированная, или demand-, стимуляция | Аппарат распознаёт собственную активность сердца и синхронизирует импульс с циклом либо подавляет его при наличии собственного сокращения | Снижает вероятность стимуляции в уязвимый период; риск аритмии существенно ниже при правильном детектировании сигнала |
| Предсердная стимуляция | Импульс вызывает деполяризацию предсердий, а возбуждение желудочков обычно проводится через атриовентрикулярный узел | Не является типичным прямым механизмом R на T в желудочках, хотя при нарушениях проводимости и наличии других факторов аритмии возможны |
| Временная стимуляция | Характеризует длительность применения системы, а не её взаимодействие с ритмом сердца | Сама по себе не определяет риск: осложнение зависит прежде всего от выбранного режима, места стимуляции, параметров импульса и состояния миокарда |
| Удлинённый интервал QT | Замедленная реполяризация увеличивает дисперсию рефрактерности и способствует ранним постдеполяризациям | QTc более 500 мс считается значимым фактором риска; ориентировочно удлинённым считают QTc более 450 мс у мужчин и 470 мс у женщин |
| ЭКГ-критерии пируэта | Полиморфная желудочковая тахикардия с последовательным изменением амплитуды и оси QRS вокруг изолинии | Часто возникает после паузы или коротко-длинного цикла; может сопровождаться обмороком, судорогами и гемодинамической нестабильностью |
| Неотложная коррекция приобретённого удлинения QT | Устраняют триггер и повышают стабильность реполяризации | Отменяют провоцирующие препараты, вводят внутривенный магний, корректируют калий; при рецидивах применяют учащающую стимуляцию, а при нестабильности — дефибрилляцию |
Таким образом, ключевая опасность асинхронного режима заключается в отсутствии контроля над моментом нанесения желудочкового стимула. Наиболее неблагоприятно сочетание такого режима с удлинённым QT и выраженной неоднородностью реполяризации. При программировании стимулятора необходимо оценивать собственный ритм, чувствительность системы и возможность детектирования комплексов QRS. Появление полиморфной тахикардии, потери сознания или признаков нестабильности требует немедленной коррекции ритма и устранения обратимых причин.