2) slow-slow
3) fleet-slow
4) soft-fleet
Наиболее частый вариант пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной тахикардии — slow-fast, или типичная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ). При этом импульс проводится к желудочкам по медленному пути атриовентрикулярного узла, а возвращается к предсердиям по быстрому пути. Такая циркуляция возбуждения формирует замкнутый re-entry-контур внутри или в непосредственной близости от АВ-узла.
Для данного варианта характерно внезапное начало и такое же внезапное прекращение приступа, правильный ритм с узкими комплексами QRS и обычно коротким интервалом RP. Ретроградная активация предсердий часто происходит почти одновременно с возбуждением желудочков, поэтому зубец P не виден или маскируется в комплексе QRS; возможны псевдо-r′ в отведении V1 и псевдо-S в нижних отведениях. Именно высокая распространённость типичного slow-fast-механизма, составляющего подавляющее большинство случаев АВУРТ, определяет правильность ответа.
Диагностически важным является наличие двойной физиологии АВ-узла: скачкообразное увеличение интервала AH при проведении преждевременного предсердного импульса указывает на переключение с быстрого на медленный путь. Атипичные формы используют обратное направление циркуляции или другие зоны медленного проведения и встречаются значительно реже. При гемодинамически стабильном приступе применяют вагусные пробы и внутривенный аденозин; для профилактики рецидивов наиболее эффективна катетерная аблация медленного пути.
| Вариант тахикардии | Антероградное проведение | Ретроградное проведение | ЭКГ-признаки | Частота и клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Типичная slow-fast АВУРТ | Медленный путь АВ-узла | Быстрый путь АВ-узла | Узкие QRS, короткий RP, P часто скрыт в QRS | Самый частый вариант; обычно внезапные регулярные приступы сердцебиения |
| Атипичная fast-slow АВУРТ | Быстрый путь АВ-узла | Медленный путь АВ-узла | Длинный RP, ретроградный P заметен после QRS | Редкий вариант; может имитировать предсердную тахикардию |
| Атипичная slow-slow АВУРТ | Медленный путь | Другой медленный путь | Чаще длинный RP, узкие регулярные комплексы | Встречается редко, механизм подтверждается электрофизиологическим исследованием |
| Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия | АВ-узел и специализированная система Гиса–Пуркинье | Дополнительный атриовентрикулярный путь | Ретроградный P обычно отчётлив, RP чаще длиннее; возможны широкие QRS при антероградном проведении по пути | Связана с синдромом предвозбуждения, включая WPW |
| Предсердная тахикардия | Предсердный эктопический очаг | Необходимость re-entry в АВ-узле отсутствует | Аномальный зубец P перед каждым QRS, возможен феномен разогрева | Аденозин обычно не прекращает очаговую тахикардию, но может выявить активность предсердий |
| Фибрилляция предсердий | Хаотическая активность предсердий | Нерегулярное проведение через АВ-узел | Отсутствие организованных P, нерегулярные интервалы RR | Не относится к регулярным пароксизмальным реципрокным тахикардиям |
Типичная slow-fast АВУРТ имеет функциональный re-entry, поэтому приступ часто прекращается после кратковременной блокады проведения в АВ-узле. Важным отличием от фокальной предсердной тахикардии является отсутствие независимого предсердного водителя ритма. При выборе радикальной стратегии лечения воздействуют преимущественно на медленный путь, стараясь сохранить нормальное проведение по быстрому пути и снизить риск полной АВ-блокады.