2) посттромботической болезни
3) тромбофлебита
4) остеомиелита
Перемежающаяся хромота является типичным проявлением хронической артериальной ишемии нижних конечностей, в классическом варианте — облитерирующего эндартериита (болезни Бюргера, или тромбангиита облитерирующего). В основе заболевания лежит сегментарное воспалительно-тромботическое поражение артерий преимущественно мелкого и среднего калибра, приводящее к сужению или окклюзии сосудистого просвета. При физической нагрузке потребность мышц в кислороде возрастает, однако ограниченный артериальный кровоток не способен ее обеспечить, поэтому возникают ишемическая боль, слабость и ощущение тяжести в икроножных мышцах.
Характерный признак — появление боли после прохождения определенной дистанции и ее исчезновение в течение нескольких минут после остановки, когда метаболическая потребность мышц снижается. По классификации Фонтейна это соответствует II стадии хронической ишемии конечности: стадия IIа — безболевое расстояние ходьбы более 200 м, стадия IIб — менее 200 м. Для объективного подтверждения артериальной недостаточности используют лодыжечно-плечевой индекс: значение менее 0,90 указывает на наличие периферического артериального заболевания.
В отличие от артериальной хромоты, посттромботическая болезнь обычно проявляется венозной тяжестью, отеком, гиперпигментацией кожи и трофическими язвами, усиливающимися к концу дня. Тромбофлебит вызывает локальную болезненность, уплотнение и гиперемию по ходу вены, а остеомиелит сопровождается постоянной костной болью и признаками воспаления. Поэтому сочетание нагрузочной боли с ослаблением периферической пульсации и признаками дистальной ишемии наиболее характерно для облитерирующего эндартериита.
| Признак | Облитерирующий эндартериит | Посттромботическая болезнь | Тромбофлебит | Остеомиелит |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Сегментарное воспаление и тромбоз артерий с развитием хронической ишемии | Хроническая венозная гипертензия вследствие повреждения клапанов и обструкции вен | Воспаление венозной стенки с формированием пристеночного тромба | Инфекционно-воспалительное поражение костной ткани |
| Характер боли | Возникает при ходьбе, проходит после остановки; типична перемежающаяся хромота | Тяжесть, распирание и боль после длительного стояния или ходьбы, уменьшающиеся при подъеме конечности | Локальная постоянная болезненность по ходу пораженной вены | Постоянная глубокая костная боль, часто усиливающаяся ночью и при нагрузке |
| Состояние кожи | Бледность, похолодание, снижение роста волос, позднее — язвы и некрозы пальцев | Отек, гиперпигментация, индурация кожи, возможны венозные язвы в области голени | Локальная гиперемия и повышение температуры кожи над веной | Местная гиперемия, отек, иногда свищи и гнойное отделяемое |
| Пульсация артерий | Ослаблена или отсутствует дистальнее зоны окклюзии | Обычно сохранена | Обычно сохранена, если нет сопутствующей артериальной окклюзии | Сохраняется; ее изменение не является ведущим признаком |
| Ключевой диагностический ориентир | Лодыжечно-плечевой индекс менее 0,90, признаки артериальной недостаточности по данным дуплексного сканирования | Дуплексное исследование вен, рефлюкс и признаки перенесенного тромбоза | Ультразвуковое дуплексное сканирование поверхностных или глубоких вен | МРТ, рентгенография в динамике, повышение воспалительных маркеров, микробиологическое исследование |
| Типичная локализация и контекст | Дистальные отделы конечностей; особенно характерно сочетание с курением и поражением молодых пациентов | Конечность после перенесенного тромбоза глубоких вен | Чаще поверхностные вены нижней конечности, иногда на фоне варикозной болезни | Кость, нередко после травмы, операции, открытого перелома или распространения инфекции |
| Принцип лечения | Полный отказ от табака, антитромботическая и сосудистая терапия, лечение критической ишемии и реваскуляризация по показаниям | Компрессионная терапия при отсутствии выраженной артериальной недостаточности, контроль отека и лечение язв | Антикоагулянтная терапия при показаниях, противовоспалительное лечение и оценка риска распространения тромбоза | Длительная антибактериальная терапия, санация очага, при необходимости хирургическая обработка |
Перемежающаяся хромота указывает на несоответствие между потребностью мышц в кровоснабжении и возможностями артериального русла. При подозрении на облитерирующий эндартериит необходимы оценка пульсации, температуры и цвета конечности, измерение лодыжечно-плечевого индекса и ультразвуковая визуализация артерий. Прогрессирование боли до состояния покоя, появление язв или некроза свидетельствует о тяжелой ишемии и требует срочной консультации сосудистого хирурга. Ключевым модифицируемым фактором прогрессирования болезни является прекращение употребления табака.