2) митральной недостаточности
3) митральном стенозе
4) аортальном стенозе (+)
При аортальном стенозе сужение клапанного отверстия создает препятствие для изгнания крови из левого желудочка в аорту. Для поддержания адекватного сердечного выброса левый желудочек должен развивать значительно более высокое систолическое давление, чем аорта; формируется систолический градиент давления между левым желудочком и восходящей аортой. Хроническая перегрузка давлением приводит к концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка.
Выраженность обструкции оценивают преимущественно при эхокардиографии с допплеровским исследованием. Для тяжелого аортального стеноза при сохраненном потоке характерны максимальная скорость через клапан около 4 м/с и более, средний транспульмональный? — нет, трансаортальный градиент давления не менее 40 мм рт. ст., а площадь аортального клапана не более 1,0 см². Клинически повышение внутрижелудочкового давления проявляется нагрузочной одышкой, стенокардией и обмороками; аускультативно определяется грубый систолический шум изгнания с проведением на сонные артерии.
При аортальной и митральной недостаточности преобладает объемная перегрузка левого желудочка, а не фиксированное препятствие выбросу. При митральном стенозе затруднено диастолическое наполнение левого желудочка, поэтому его систолическое давление обычно не повышается. Таким образом, именно аортальный стеноз является классической причиной патологического повышения систолического давления в левом желудочке.
| Порок | Основной тип перегрузки | Изменение давления в левом желудочке | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Аортальный стеноз | Перегрузка давлением | Повышение систолического давления и градиента между левым желудочком и аортой | Систолический шум изгнания, ослабление II тона над аортой |
| Тяжелый аортальный стеноз | Выраженная обструкция выброса | Пиковый трансклапанный градиент обычно около 64 мм рт. ст. и более | Vmax через клапан ≥4 м/с, средний градиент ≥40 мм рт. ст., площадь клапана ≤1,0 см² |
| Аортальная недостаточность | Перегрузка объемом | Увеличение конечного диастолического объема; систолическое давление может повышаться вследствие большого ударного объема, но градиента обструкции нет | Высокое пульсовое давление, ранний диастолический шум |
| Митральная недостаточность | Перегрузка объемом левого желудочка и левого предсердия | Систолическое давление в левом желудочке обычно близко к аортальному | Голосистолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область |
| Митральный стеноз | Затруднение диастолического наполнения | Систолическое давление в левом желудочке обычно не повышено; уменьшается его наполнение | Диастолический градиент между левым предсердием и левым желудочком, щелчок открытия митрального клапана |
| Хронический аортальный стеноз | Компенсаторная концентрическая гипертрофия | Сначала поддерживается выброс, позднее возможны систолическая дисфункция и снижение градиента при низком потоке | Утолщение стенок левого желудочка, нарушение диастолического расслабления |
Повышенное систолическое давление в левом желудочке при аортальном стенозе является следствием механической обструкции на уровне аортального клапана. По мере прогрессирования порока компенсаторная гипертрофия может сменяться дилатацией и снижением сократимости. При низкопоточном низкоградиентном стенозе тяжесть поражения оценивают комплексно, сопоставляя площадь клапана, скорость кровотока, градиент и показатель ударного объема. Клинически значимый стеноз требует наблюдения, а при наличии симптомов или признаков декомпенсации рассматривается вопрос о хирургической или транскатетерной замене аортального клапана.