2) ретенционная пластика по R. Hetzer
3) пликация передней створки
4) резекция хорд второго порядка (+)
Резекция хорд второго порядка является способом коррекции механизма, который может поддерживать систолическое переднее движение передней створки митрального клапана (SAM, systolic anterior motion). При аномальном натяжении вторичных, или опорных, хорд передняя створка смещается к выходному тракту левого желудочка и приближается к межжелудочковой перегородке. Селективное пересечение или иссечение таких хорд изменяет направление тяги на створку, способствует смещению зоны коаптации кзади и увеличивает просвет выходного тракта.
Клинически значимый SAM сопровождается динамической обструкцией выходного тракта левого желудочка и нередко появлением или усилением митральной регургитации. Основные проявления — артериальная гипотензия, снижение сердечного выброса, одышка и позднесистолический шум; выраженность зависит от размера полости левого желудочка, сократимости миокарда, объёма циркулирующей крови и геометрии восстановленного клапана. При выполнении реконструкции сохраняют краевые хорды первого порядка, обеспечивающие стабильность свободного края створки и предотвращающие её пролапс.
Диагноз устанавливают преимущественно по данным чреспищеводной или трансторакальной эхокардиографии: выявляют систолическое движение передней створки в сторону межжелудочковой перегородки, её контакт с перегородкой, позднесистолический высокоскоростной поток в выходном тракте и часто эксцентрическую регургитацию, направленную к задней стенке левого предсердия. Для динамической обструкции характерен поздний пик скорости при непрерывноволновом допплеровском исследовании; градиент около 50 мм рт. ст. и более в покое или при провокации обычно расценивается как гемодинамически значимый.
| Параметр | Характеристика |
|---|---|
| Основной анатомический субстрат | Избыточная подвижность или неправильное натяжение передней створки, переднее смещение зоны коаптации, чрезмерная высота задней створки, небольшая гипердинамичная полость левого желудочка. |
| Роль хорд второго порядка | Опорные хорды могут формировать аномальную линию тяги на тело передней створки и поддерживать её смещение в сторону выходного тракта. |
| Механизм хирургической коррекции | Селективная резекция патологически натягивающих хорд уменьшает аномальную тракцию и способствует восстановлению более задней зоны коаптации. |
| Эхокардиографический признак SAM | Систолическое движение передней створки к межжелудочковой перегородке, иногда с её контактом с перегородкой. |
| Признак обструкции | Позднесистолическое ускорение потока в выходном тракте левого желудочка с характерной кинжалообразной формой спектра и динамическим повышением градиента. |
| Связанная митральная регургитация | Чаще эксцентричная, направленная к задней стенке левого предсердия; её усиление после пластики может указывать на значимый SAM. |
| Интраоперационная оценка результата | Чреспищеводная эхокардиография после снятия искусственного кровообращения: проверяют отсутствие SAM, величину градиента в выходном тракте, степень регургитации и сохранность коаптации. |
Резекция хорд второго порядка особенно обоснована при доказанном хордовом механизме SAM, а не как универсальная манипуляция при любой послеоперационной обструкции. При сохраняющемся нарушении дополнительно оценивают высоту задней створки, размер и положение аннулопластического кольца, объём левого желудочка и сократимость миокарда. Тактика должна обеспечивать устранение обструкции без потери опоры передней створки и без формирования митральной недостаточности. Решение о дополнительной коррекции принимают по данным интраоперационной эхокардиографии.