2) проксимальной блокады на уровне предсердно-желудочкового узла
3) дистальной блокады на уровне общего колена ножек пучка Гиса (+)
4) блокады проведения по проводящим волокнам миокарда предсердий
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) поддерживается круговым возбуждением в области атриовентрикулярного узла и прилежащих перинодальных тканей. Для сохранения re-entry не требуется проведение каждого импульса к желудочкам: если один из импульсов достигает системы Гиса—Пуркинье, а следующий блокируется ниже атриовентрикулярного узла, тахикардия может продолжаться при желудочковом ответе 2:1. Поэтому возможна ситуация, когда два предсердных или узловых возбуждения соответствуют одному комплексу QRS.
Дистальная блокада на уровне общего ствола (общего колена) ножек пучка Гиса не прерывает саму петлю АВУРТ, поскольку расположена ниже места ее формирования. Она препятствует проведению части импульсов к желудочкам вследствие функциональной или органической рефрактерности системы Гиса—Пуркинье. На электрокардиограмме выявляется регулярная тахикардия с частотой желудочков примерно вдвое меньшей, чем частота предсердной или узловой активности; при узких комплексах QRS такая картина может быть особенно трудна для распознавания.
Проксимальная блокада в области атриовентрикулярного узла, напротив, способна нарушить проведение по одному из звеньев re-entry и прекратить поддержание тахикардии. Синоатриальная или внутрипредсердная блокада влияет преимущественно на активацию предсердий и не объясняет избирательное выпадение каждого второго желудочкового комплекса. Таким образом, именно инфранодальная, дистальная блокада позволяет сочетать продолжающуюся АВУРТ с желудочковым проведением 2:1.
| Ситуация | Локализация нарушения | Механизм | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| АВУРТ с проведением 1:1 | Реципрокная петля в АВ-узловой области | Каждый цикл достигает системы Гиса—Пуркинье | Регулярная узкая тахикардия; предсердная активность часто скрыта в комплексе QRS или зубце T |
| АВУРТ с проведением 2:1 | Дистальнее АВ-узла, в общем стволе пучка Гиса или системе Гиса—Пуркинье | Каждый второй импульс блокируется инфранодально, но re-entry сохраняется | Две предсердные/узловые активации на один желудочковый комплекс; регулярный ритм с урежением QRS |
| Проксимальная АВ-блокада | АВ-узел или его входные/выходные пути | Нарушается проведение, необходимое для поддержания или выхода импульса из петли | Тахикардия может прекратиться; возможна АВ-диссоциация или выраженное выпадение желудочковых ответов |
| Синоатриальная блокада | Выход импульса из синусового узла | Паузы синусового ритма, не являющиеся механизмом инфранодального блока | Паузы без предшествующей зубцам P предсердной активности; не формирует типичную картину АВУРТ 2:1 |
| Внутрипредсердная блокада | Проводящие пути миокарда предсердий | Замедление или блокирование распространения возбуждения по предсердиям | Изменение формы и длительности зубца P; желудочковый ответ определяется состоянием АВ-узла и системы Гиса—Пуркинье |
| Предсердная тахикардия с АВ-блокадой 2:1 | АВ-узел | Эктопический предсердный ритм проводится к желудочкам через один импульс | Зубцы P′ имеют отличную от синусовой морфологию и отчетливо предшествуют QRS |
| Трепетание предсердий с проведением 2:1 | АВ-узел как фильтр высокочастотной активности | Проведение каждого второго импульса при частом макрореципрокном ритме предсердий | Волны F, обычно лучше заметные во II, III, aVF; предсердная частота значительно выше желудочковой |
На поверхностной ЭКГ распознавание АВУРТ с проведением 2:1 может потребовать регистрации дополнительных отведений или чреспищеводного/внутрисердечного исследования. В электрофизиологическом исследовании подтверждают узловую re-entry, наличие двух предсердных или узловых активаций на один желудочковый ответ и инфранодальную задержку либо блокаду. Для купирования стабильной АВУРТ применяют вагусные приемы и аденозин, а радикальным методом является катетерная аблация медленного пути АВ-узла. При доказанной болезни системы Гиса—Пуркинье дополнительно оценивают показания к постоянной электрокардиостимуляции.