2) некрэктомия
3) первичная ампутация
4) экстренная реваскуляризирующая операция (+)
Острая ишемия конечности IIБ степени по классификации Rutherford означает непосредственно угрожаемую конечность: помимо болевого синдрома и отсутствия пульса выявляются чувствительные расстройства, распространяющиеся за пределы пальцев, а также двигательная слабость. Артериальный кровоток по данным допплерографии не определяется, тогда как венозный сигнал обычно сохраняется. Эти признаки свидетельствуют о критическом снижении перфузии мышц и нервов, при котором промедление повышает риск необратимого повреждения тканей.
При острой эмболии причиной ишемии является внезапная окклюзия артерии эмболом, часто кардиогенного происхождения, например при фибрилляции предсердий, инфаркте миокарда или наличии внутрисердечного тромба. Основной метод лечения — немедленное восстановление магистрального кровотока, обычно открытая эмболэктомия катетером Фогарти; при необходимости выполняют реконструктивное вмешательство на выявленном поражённом сегменте. Системную нефракционированную гепаринизацию начинают как можно раньше при отсутствии противопоказаний, однако она не заменяет реваскуляризацию.
При IIБ степени визуализация, включая КТ-ангиографию, допустима только в том случае, если она не задерживает операцию. Консервативное лечение и катетерный тромболизис могут рассматриваться при менее выраженной ишемии, преимущественно при стадии IIА, но при наличии двигательного дефицита их применение не должно откладывать хирургическое восстановление кровотока. Первичная ампутация показана при необратимой ишемии III степени, а некрэктомия выполняется после формирования некроза и не устраняет исходную артериальную окклюзию.
| Стадия или клиническая ситуация | Ключевые признаки | Допплерографические данные | Тактика |
|---|---|---|---|
| I — жизнеспособная конечность | Боль отсутствует или умеренная, чувствительность и движения сохранены | Артериальный сигнал может отсутствовать, венозный сохранён | Антикоагуляция, обследование причины; срочность зависит от этиологии |
| IIА — потенциально угрожаемая | Гипестезия ограничена пальцами, двигательных нарушений нет | Артериальный сигнал отсутствует, венозный сохранён | Срочная реваскуляризация; в отдельных случаях возможен тромболизис |
| IIБ — непосредственно угрожаемая | Чувствительные расстройства выходят за пределы пальцев, появляется парез | Артериальный сигнал отсутствует, венозный обычно сохранён | Немедленная реваскуляризирующая операция без неоправданной задержки |
| III — необратимая ишемия | Глубокая анестезия, полный паралич, мышечная ригидность, признаки некроза | Отсутствуют артериальный и венозный сигналы | Реваскуляризация может быть опасна; рассматривается первичная ампутация |
| Острая эмболия как причина окклюзии | Внезапное начало, резкая боль, быстрое развитие ишемии, часто источник эмболии в сердце | Резкое прекращение кровотока на уровне эмболизации | Экстренная эмболэктомия, обычно катетером Фогарти, с последующим поиском источника эмболов |
После восстановления кровотока необходимо оценивать риск реперфузионного синдрома и компартмент-синдрома, контролировать электролиты, креатинкиназу и функцию почек. При выраженном отёке и угрозе повышения внутритканевого давления может потребоваться фасциотомия. Для профилактики повторной эмболии проводят электрокардиографию, эхокардиографию и лечение основного кардиального заболевания. Таким образом, при IIБ степени определяющим принципом является спасение жизнеспособной, но быстро теряющей перфузию конечности посредством немедленной реваскуляризации.