2) I-IIA (+)
3) IIIA
4) IIB
Тромболитическая терапия при острой ишемии конечности наиболее обоснована при сохранённой жизнеспособности тканей и при пограничной угрозе их повреждения — категориях I и IIА по классификации Rutherford. В этих ситуациях отсутствуют выраженный двигательный дефицит и глубокая анестезия, поэтому имеется время для катетерного введения фибринолитика, чаще тканевого активатора плазминогена, непосредственно в зону тромбоза. Лизис фибринового тромба восстанавливает магистральный кровоток и может устранить причину ишемии без немедленного открытого вмешательства.
Ключевым критерием перехода к более срочной реваскуляризации является наличие моторных нарушений. При IIБ ишемия уже непосредственно угрожает конечности: появляются слабость или паралич мышц, чувствительные расстройства распространяются за пределы пальцев, а промедление с восстановлением кровотока повышает риск необратимого повреждения мышц и нервов. Поэтому тромболизис в этой категории не является стандартной самостоятельной тактикой и может рассматриваться лишь в отдельных ситуациях при возможности очень быстрого восстановления перфузии. При III степени ишемии ткани необратимо повреждены, и тромболитическая терапия не способна восстановить их жизнеспособность.
| Категория ишемии | Жизнеспособность конечности | Чувствительность | Двигательная функция | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| I — жизнеспособная | Непосредственной угрозы нет | Сохранена | Сохранена | Антикоагуляция, уточнение причины; возможен плановый или катетерный тромболизис |
| IIА — погранично угрожаемая | Может быть сохранена при своевременной реваскуляризации | Минимальные нарушения, обычно в области пальцев | Сохранена | Катетерный тромболизис является допустимым методом при отсутствии противопоказаний |
| IIБ — непосредственно угрожаемая | Требует немедленного восстановления кровотока | Нарушения распространяются за пределы пальцев | Есть слабость или паралич | Экстренная хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация; медленный тромболизис обычно недостаточен |
| III — необратимая | Имеются необратимые мышечно-нервные изменения | Глубокая анестезия | Паралич, ригидность мышц | Тромболизис не показан; рассматриваются ампутация или паллиативная тактика |
| Допплеровские признаки | При I–IIА обычно сохраняется венозный сигнал; исчезновение артериального сигнала характерно для более выраженной ишемии. Отсутствие и артериального, и венозного сигналов поддерживает диагноз III степени | |||
| Обязательные условия для тромболизиса | Отсутствие активного кровотечения и значимого риска геморрагии, приемлемая длительность ишемии, доступность эндоваскулярного контроля и возможность немедленной смены тактики при ухудшении | |||
Перед началом лечения оценивают время появления симптомов, пульсацию, температуру и цвет конечности, чувствительность, движения и сигналы при ультразвуковой допплерографии. Дуплексное сканирование или КТ-ангиография помогают определить уровень окклюзии и выбрать способ реваскуляризации, но не должны задерживать лечение при угрожающей ишемии. При проведении тромболизиса необходим мониторинг неврологического статуса, перфузии конечности и признаков кровотечения. Таким образом, сочетание сохранённой моторики и отсутствия необратимых тканевых изменений объясняет применимость метода при категориях I–IIА.