2) подготовке сердца к последующей трансплантации
3) реваскуляризации миокарда, устранении зоны асинергии и восстановление правильной геометрии левого желудочка (+)
4) восстановлении объема полости левого желудочка до нормальных размеров
Постинфарктная аневризма левого желудочка представляет собой участок истончённого фиброзного миокарда, который не участвует в эффективном сокращении и во время систолы может парадоксально выбухать. Такая зона увеличивает конечный систолический объём, нарушает эллипсоидную форму желудочка, повышает напряжение его стенки и способствует прогрессированию сердечной недостаточности. Кроме того, аневризма может быть субстратом желудочковых аритмий и источником пристеночного тромбообразования.
Поэтому хирургическое лечение имеет комплексную цель: восстановить кровоснабжение жизнеспособного миокарда с помощью аортокоронарного шунтирования, исключить или уменьшить дискинетичный рубцовый сегмент и реконструировать геометрию полости левого желудочка. Такой подход известен как хирургическая реконструкция левого желудочка, включая аневризмэктомию и вентрикулопластику; при наличии показаний одновременно выполняют коррекцию ишемической митральной недостаточности. Простое иссечение всех рубцовых тканей не является правильной тактикой, поскольку часть рубца может обеспечивать механическую стабильность стенки, а чрезмерная резекция способна привести к уменьшению ударного объёма и синдрому малого сердечного выброса.
| Признак или лечебный компонент | Клиническое значение | Принцип хирургической коррекции |
|---|---|---|
| Истинная постинфарктная аневризма | Широкое сообщение с полостью желудочка, истончённая рубцовая стенка, акінезия или парадоксальное систолическое выбухание | Удаление или выключение дискинетичной зоны с восстановлением более физиологичной формы желудочка |
| Псевдоаневризма | Разрыв миокарда, ограниченный перикардом или рубцовыми тканями; обычно узкая шейка и высокий риск разрыва | Требует отдельной хирургической тактики и, как правило, срочного устранения дефекта; не относится к обычной реконструкции истинной аневризмы |
| Акинезичный рубец | Сегмент не сокращается, но не обязательно парадоксально расширяется в систолу | Решение о резекции принимают с учётом размеров аневризмы, объёмов желудочка, жизнеспособности миокарда и клинических проявлений |
| Ишемизированный, но жизнеспособный миокард | Сохраняет потенциал функционального восстановления после устранения ишемии | Выполняют реваскуляризацию миокарда, чаще аортокоронарное шунтирование |
| Нарушение геометрии левого желудочка | Сферизация полости и увеличение радиуса повышают напряжение стенки согласно закону Лапласа | Реконструируют полость с восстановлением эллипсоидной конфигурации и оптимального соотношения объёма и сократительного миокарда |
| Увеличение конечного систолического объёма | Признак ремоделирования и неблагоприятного прогноза, сопровождается снижением фракции выброса | Уменьшение патологического объёма достигается не до условно нормального значения, а до гемодинамически оптимального |
| Желудочковые аритмии или внутриполостной тромб | Связаны с неоднородностью рубцовой ткани и застойным кровотоком в аневризме | Реконструкция устраняет анатомический субстрат; при необходимости лечение дополняют антикоагуляцией и антиаритмической терапией |
Эффективность операции оценивают по клиническому состоянию, фракции выброса, конечным объёмам, локальной сократимости и степени митральной регургитации. Ключевое значение имеют эхокардиография, вентрикулография или МРТ сердца для определения анатомии аневризмы и жизнеспособности миокарда. Таким образом, вмешательство направлено не на механическое уменьшение полости, а на восстановление эффективной насосной функции при сохранении достаточного объёма жизнеспособного миокарда.