2) 2 недель (+)
3) 1 года
4) 6 месяцев
Каротидная эндартерэктомия наиболее целесообразна в течение первых 14 суток после малого ишемического инсульта, если выявлен симптомный стеноз внутренней сонной артерии и неврологический дефицит стабилен. Под симптомным понимают стеноз, на стороне которого в последние 6 месяцев произошли транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт. Особенно выражена польза операции при стенозе 70–99% по методике NASCET; при стенозе 50–69% решение принимают с учетом пола, возраста, характера симптомов, хирургического риска и анатомии поражения.
Раннее вмешательство обосновано высоким риском повторной эмболии из нестабильной атеросклеротической бляшки в первые дни после события. Удаление бляшки устраняет источник артерио-артериальной эмболии и восстанавливает просвет сосуда. Операцию выполняют после подтверждения ишемического характера поражения и исключения внутричерепного кровоизлияния, обширного инфаркта, выраженного отека мозга и геморрагической трансформации. При вмешательстве в первые 48 часов риск осложнений может быть выше, поэтому стандартным целевым интервалом для стабильного малого инсульта считается период до двух недель.
Модифицированная шкала Рэнкина используется для оценки функциональной зависимости пациента: значение не более 3 баллов указывает на отсутствие тяжелой инвалидизации и обычно допускает рассмотрение ранней реваскуляризации. Срок операции определяют не только по баллу mRS, но и по данным КТ или МРТ головного мозга, степени стеноза, динамике неврологических симптомов и общему периоперационному риску.
| Критерий | Значение для тактики |
|---|---|
| Симптомный стеноз внутренней сонной артерии | Наличие ипсилатеральной ТИА или ишемического инсульта повышает ожидаемую пользу каротидной эндартерэктомии. |
| Степень стеноза 70–99% по NASCET | Основная категория, при которой эндартерэктомия обычно имеет выраженное преимущество перед одной медикаментозной терапией при приемлемом хирургическом риске. |
| Степень стеноза 50–69% по NASCET | Операция возможна после индивидуальной оценки возраста, пола, тяжести симптомов, сопутствующих заболеваний и риска осложнений. |
| Малый, стабильный ишемический инсульт; mRS ≤3 | Позволяет рассматривать раннюю операцию при отсутствии противопоказаний и значимой динамики неврологического дефицита. |
| Интервал до 14 суток от последнего эпизода | Оптимальный период: риск повторной ишемии еще высок, а безопасность вмешательства обычно приемлема. |
| Первые 48 часов | Не являются универсальным сроком; вмешательство возможно только у тщательно отобранных пациентов при малом очаге и отсутствии геморрагической трансформации. |
| Обширный инфаркт, внутричерепное кровоизлияние или нестабильное состояние | Раннюю эндартерэктомию откладывают до стабилизации, поскольку возрастает риск отека, кровоизлияния и периоперационного неврологического ухудшения. |
До операции степень стеноза подтверждают дуплексным сканированием в сочетании с КТ- или МР-ангиографией, а состояние мозга оценивают по КТ или МРТ. Обязательны оптимальная медикаментозная терапия, включая антиагрегант, высокоинтенсивный статин и коррекцию факторов риска. При неприемлемом анатомическом или соматическом риске эндартерэктомии может рассматриваться каротидное стентирование, однако у пациентов старшего возраста хирургическая эндартерэктомия чаще предпочтительна. Таким образом, правильный срок в представленном клиническом сценарии — первые две недели после инсульта.