2) бронхо-пищеводной
3) аорто-лёгочной
4) парадоксальной (+)
При синдроме Эйзенменгера длительно существующий врождённый сброс крови приводит к ремоделированию лёгочных сосудов, резкому повышению лёгочного сосудистого сопротивления и лёгочной гипертензии. В результате сброс становится двунаправленным или право-левым, поэтому венозная кровь может поступать в большой круг кровообращения, минуя лёгочные капилляры.
В норме небольшое количество воздуха, попавшее в венозную систему, задерживается в лёгочном сосудистом русле. У ребёнка с синдромом Эйзенменгера пузырьки воздуха через право-левый шунт могут перейти в артериальное русло и вызвать парадоксальную воздушную эмболию. Наиболее опасны церебральные и коронарные осложнения: внезапная десатурация, неврологический дефицит, судороги, нарушение сознания, аритмии, ишемия миокарда и острая гемодинамическая нестабильность.
Особый риск возникает при установке, отсоединении или удалении венозного катетера, а также при инфузии через недостаточно дегазированную систему. Диагностически важны внезапное ухудшение состояния после манипуляции с венозным доступом и выявление пузырьков в правых и левых отделах сердца при чреспищеводной эхокардиографии или транскраниальном допплеровском мониторировании. Профилактика основана на полном удалении воздуха из всех соединений и инфузионных линий, использовании закрытых систем и воздушных фильтров, если они совместимы с вводимым раствором.
| Ситуация | Путь движения воздуха | Клиническое значение | Диагностические или профилактические признаки |
|---|---|---|---|
| Венозный доступ при отсутствии значимого право-левого шунта | Воздух поступает в правые отделы сердца и обычно задерживается в лёгочном микроциркуляторном русле | Небольшие объёмы часто не вызывают системных осложнений | Риск повышается при большом объёме воздуха, быстром введении и нарушении герметичности системы |
| Синдром Эйзенменгера | Из-за высокого лёгочного сосудистого сопротивления кровь и пузырьки воздуха проходят справа налево через существующий дефект или открытый проток | Возникает риск системной, то есть парадоксальной, воздушной эмболии | Исходная гипоксемия, цианоз, лёгочная гипертензия и право-левый либо двунаправленный сброс |
| Церебральная эмболизация | Пузырьки достигают мозговых артерий | Внезапная головная боль, очаговый неврологический дефицит, судороги, нарушение сознания, ишемический инсульт | Транскраниальный допплер выявляет микроэмболические сигналы; чреспищеводная эхокардиография может показать прохождение воздуха через шунт |
| Коронарная или периферическая эмболизация | Воздух поступает в коронарные и другие артерии большого круга кровообращения | Боль в груди, ишемические изменения ЭКГ, аритмии, снижение сердечного выброса, острая гипотензия | Оценивают ЭКГ, гемодинамику, газовый состав крови и признаки поражения органов; отсутствие воздуха на КТ не исключает эмболию |
| Манипуляции с катетером | Наиболее вероятно засасывание воздуха при размыкании системы, удалении катетера или наличии отрицательного внутригрудного давления | Симптомы могут развиться непосредственно во время процедуры или сразу после неё | Необходимы герметичные соединения, удаление воздуха из линий, окклюзионная повязка при удалении катетера и постоянное наблюдение |
| Неотложная помощь при подозрении на эмболию | Прекращают поступление воздуха, сохраняют венозный доступ и проводят поддерживающую терапию | Подача 100% кислорода уменьшает азотную составляющую пузырьков и улучшает оксигенацию; при неврологических или гемодинамически значимых проявлениях рассматривают гипербарическую оксигенацию | Требуется немедленная оценка дыхания, кровообращения и неврологического статуса с привлечением реанимационной и кардиохирургической команды |
Таким образом, ключевым фактором является не сам факт наличия венозного катетера, а возможность обхода лёгочного фильтра через право-левый шунт. Любое введение растворов ребёнку с синдромом Эйзенменгера должно выполняться с особой тщательностью, поскольку даже небольшой объём воздуха способен попасть в системное артериальное русло. При подозрении на парадоксальную воздушную эмболию необходимы немедленное прекращение источника воздуха, максимальная оксигенация и срочная специализированная помощь.