2) инфекции протеза
3) перфорации язвы желудка
4) вторичной аорто-дуоденальной фистулы (+)
Вторичная аорто-дуоденальная фистула — патологическое сообщение между реконструированной аортой или сосудистым протезом и двенадцатиперстной кишкой, возникающее после хирургического лечения аневризмы. Наиболее часто поражаются третья и четвертая части двенадцатиперстной кишки, расположенные непосредственно перед аортой. В основе лежат инфицирование протеза, хроническое воспаление, фиксация кишки к протезу и механическая эрозия ее стенки пульсирующим сосудистым имплантатом; возможно формирование инфицированной псевдоаневризмы с последующим вскрытием в просвет кишки.
Типичным проявлением является желудочно-кишечное кровотечение, нередко начинающееся с кратковременного предвестникового кровотечения, за которым следует массивная геморрагия с гипотонией и геморрагическим шоком. Сепсис или признаки инфекции сосудистого протеза существенно усиливают подозрение на фистулу, особенно если после протезирования прошло значительное время. Сочетание кровотечения и системной инфекции у такого пациента значительно более характерно для аорто-энтерального сообщения, чем для изолированного разрыва аневризмы или язвенной болезни.
Основным методом визуализации при гемодинамической стабилизации является компьютерная томографическая ангиография: диагностически значимы экстравазация контраста в просвет кишки, прилежащая к протезу псевдоаневризма, перипротезный газ или жидкостное скопление, утолщение стенки двенадцатиперстной кишки и признаки воспаления. Эзофагогастродуоденоскопия может выявить дефект или кровоточащий участок, но отрицательный результат не исключает фистулу, поскольку сообщение часто располагается дистально и кровотечение бывает интермиттирующим. Состояние требует немедленной реанимации, антибиотикотерапии и экстренного хирургического контроля кровотечения с санацией инфицированного очага, удалением или коррекцией протеза и восстановлением кишечной стенки и кровотока.
| Состояние | Ключевые клинические признаки | Наиболее характерные данные обследования | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Вторичная аорто-дуоденальная фистула | Кровотечение из ЖКТ, возможное предвестниковое кровотечение, гипотония, сепсис после протезирования аорты | КТ-ангиография: экстравазация контраста, перипротезный газ, псевдоаневризма, воспалительные изменения; эндоскопия может быть ложноотрицательной | Неотложная сосудистая и абдоминальная хирургия, антибиотики, контроль кровотечения и санация инфицированного протеза |
| Инфекция сосудистого протеза без сформированной фистулы | Лихорадка, бактериемия, ознобы, боль, воспалительный синдром; кишечного кровотечения обычно нет | Положительные посевы крови, перипротезная жидкость или газ, признаки воспаления на КТ | Требует длительной антибактериальной терапии и решения вопроса об удалении или реконструкции протеза |
| Разрыв аневризмы или инфицированной псевдоаневризмы | Внезапная боль, коллапс, признаки внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения; наружное кровотечение из ЖКТ не является ведущим признаком | Свободная жидкость или забрюшинная гематома, дефект стенки аорты, активная экстравазация без обязательного сообщения с кишкой | Немедленный гемостаз; при наличии протеза необходимо исключать его инфицирование и аорто-энтеральную фистулу |
| Кровоточащая пептическая язва | Мелена или гематемезис, возможны анемия и гипотония; сепсис и связь с протезом обычно отсутствуют | Эндоскопические признаки язвы с активным кровотечением или стигмами недавней геморрагии | Эндоскопический гемостаз, ингибиторы протонной помпы; при неэффективности — ангиографическая или хирургическая тактика |
| Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки | Острая боль, мышечное напряжение, перитонеальные симптомы, сепсис; массивное кишечное кровотечение не типично | Свободный газ в брюшной полости, утечка контраста, признаки перитонита; обычно отсутствуют перипротезные изменения | Экстренное закрытие перфорации и санация брюшной полости |
| Первичная аорто-энтеральная фистула | Возникает без предшествующей реконструкции аорты; возможны кровотечение, боль и инфекционные проявления | Аневризма нативной аорты, воспалительные изменения и сообщение с кишкой при КТ-ангиографии | Неотложное хирургическое лечение; наличие сосудистого протеза указывает именно на вторичную форму |
Вторичная аорто-дуоденальная фистула является редким, но жизнеугрожающим поздним осложнением протезирования аорты. Даже небольшое самопроизвольно прекратившееся кровотечение у такого пациента следует расценивать как возможное предвестниковое кровотечение, а не как окончательное улучшение. Отрицательная эндоскопия не позволяет исключить диагноз, поэтому решающее значение имеют клиническая настороженность и КТ-ангиография. Промедление повышает риск катастрофической геморрагии и септического шока.