2) AAI
3) DDD
4) VVI
Синдром Фредерика представляет собой сочетание фибрилляции или трепетания предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой. При этом собственная желудочковая активность определяется редким замещающим ритмом, поэтому пациент обычно нуждается в постоянной желудочковой стимуляции. При сниженной фракции выброса левого желудочка длительная изолированная стимуляция правого желудочка нежелательна, поскольку она вызывает электрическую и механическую диссинхронию сокращения желудочков и может дополнительно ухудшать систолическую функцию.
Сердечная ресинхронизирующая терапия (CRT) обеспечивает координированную стимуляцию обоих желудочков и тем самым способствует более синхронному сокращению миокарда. У пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса, которым вследствие полной АВ-блокады требуется практически постоянная желудочковая стимуляция, такой подход позволяет уменьшить риск обусловленной стимуляцией кардиомиопатии, улучшить гемодинамику и снизить выраженность ремоделирования левого желудочка. При постоянной фибрилляции предсердий принципиально важно обеспечить высокий процент эффективной бивентрикулярной стимуляции.
Предсердные режимы стимуляции при синдроме Фредерика не обеспечивают адекватного проведения импульса к желудочкам из-за полной АВ-блокады, а двухкамерная стимуляция теряет физиологический смысл при постоянной фибрилляции предсердий. Однокамерная правожелудочковая стимуляция способна поддерживать необходимую частоту ритма, но при сниженной сократительной функции миокарда уступает CRT из-за риска усиления меж- и внутрижелудочковой диссинхронии.
| Подход | Основная характеристика | Значение при синдроме Фредерика и сниженной ФВ ЛЖ |
|---|---|---|
| CRT | Бивентрикулярная стимуляция с ресинхронизацией сокращения желудочков | Предпочтительна при выраженной систолической дисфункции и высокой ожидаемой доле желудочковой стимуляции |
| Правожелудочковая стимуляция | Активация желудочков преимущественно из правого желудочка | Может формировать патологическую последовательность деполяризации и усугублять диссинхронию |
| AAI | Стимуляция и детекция только предсердий | Неэффективна при полной АВ-блокаде и непригодна при постоянной фибрилляции предсердий |
| DDD | Двухкамерная стимуляция с координацией предсердий и желудочков | Не позволяет реализовать нормальную АВ-синхронизацию при постоянной фибрилляции предсердий |
| VVI | Однокамерная желудочковая стимуляция по потребности | Обеспечивает частотную поддержку, но не устраняет желудочковую диссинхронию |
| Сниженная ФВ ЛЖ | Признак систолической дисфункции и неблагоприятного ремоделирования | Повышает клиническую значимость профилактики дополнительной диссинхронии при постоянной стимуляции |
| Высокий процент бивентрикулярной стимуляции | Почти постоянный захват обоих желудочков | Необходим для реализации максимального гемодинамического эффекта CRT |
При выборе устройства учитывают не только наличие полной АВ-блокады, но и фракцию выброса, симптомы сердечной недостаточности и предполагаемую долю желудочковой стимуляции. Чем выше зависимость пациента от электрокардиостимуляции, тем существеннее влияние способа активации желудочков на дальнейшее ремоделирование миокарда. Поэтому при сочетании синдрома Фредерика с выраженной систолической дисфункцией стратегия ресинхронизирующей стимуляции направлена не только на профилактику брадикардии, но и на сохранение либо улучшение насосной функции сердца.