2) 1 неделю
3) 2 недели
4) 3 недели (+)
При плановой кардиоверсии фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов или неизвестной давности эффективную антикоагуляцию обычно начинают не менее чем за 3 недели до процедуры. За этот период снижается риск тромбоэмболии, поскольку в условиях фибрилляции происходит застой крови, особенно в ушке левого предсердия, что способствует формированию внутрипредсердечных тромбов. Восстановление синусового ритма может привести к их смещению и развитию ишемического инсульта или системной эмболии.
Под эффективной терапией подразумевается постоянный прием прямого перорального антикоагулянта в адекватной дозе либо поддержание терапевтического международного нормализованного отношения при лечении варфарином. После кардиоверсии антикоагуляцию, как правило, продолжают не менее 4 недель, поскольку механическая функция предсердий может восстанавливаться позднее электрического ритма (оглушение предсердий), сохраняя риск тромбообразования. Альтернативой трехнедельной предварительной терапии является чреспищеводная эхокардиография для исключения тромба в левом предсердии или его ушке с последующей немедленной кардиоверсией при отсутствии тромботических масс.
| Клиническая ситуация | Тактика перед кардиоверсией | Антикоагуляция | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий более 48 часов | Плановая кардиоверсия после подготовки | Не менее 3 недель до процедуры | Высока вероятность внутрипредсерднего тромба |
| Длительность аритмии неизвестна | Тактика как при длительной фибрилляции предсердий | Не менее 3 недель либо чреспищеводная эхокардиография | Невозможно надежно исключить период формирования тромба |
| Фибрилляция предсердий менее 48 часов | Возможна ранняя кардиоверсия после оценки риска | Решение зависит от риска инсульта и длительности эпизода | Риск тромбоэмболии ниже, но не отсутствует |
| Отсутствие тромба по данным чреспищеводной эхокардиографии | Кардиоверсия может быть выполнена без трехнедельного ожидания | Антикоагуляция до процедуры и после нее | Метод позволяет исключить тромб в ушке левого предсердия |
| Варфарин | Оценка стабильности лечения | МНО обычно поддерживают в диапазоне 2,0–3,0 | Недостаточная или нестабильная гипокоагуляция не обеспечивает защиту |
| Прямой пероральный антикоагулянт | Проверка приверженности и правильности дозирования | Регулярный прием в течение требуемого периода | Пропуски доз снижают антитромботическую защиту |
| Период после кардиоверсии | Продолжение профилактики тромбоэмболий | Как правило, не менее 4 недель | Сохраняется транзиторная дисфункция сокращения предсердий |
Трехнедельный период предварительной антикоагуляции является стандартом безопасности при плановой кардиоверсии длительной или неизвестной по давности фибрилляции предсердий. Выбор длительности дальнейшей терапии определяется не только фактом восстановления ритма, но и индивидуальным риском инсульта по шкале CHA2DS2-VASc. При выявлении тромба кардиоверсию откладывают, продолжают антикоагуляцию и повторяют визуализацию после адекватного лечения.